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血液透析患者營養指導系列之一︰慢性腎髒病蛋白營養治療專家共識

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2011-05-24

        1  營養治療對慢性腎髒病的意義
        限制蛋白質飲食是治療慢性腎髒。KD)、特別是慢性腎衰竭的一個重要環節。在實行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時,為防止營養不良,建議給病人同時補充復方α-酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究表明,補充復方α-酮酸制劑在延緩腎損害進展上療效優于必需氨基酸制劑。
        研究表明,低蛋白飲食加復方α-酮酸制劑治療有如下益處︰ (1)減輕氮質血癥,改善代謝性酸中毒;(2)補充機體必需氨基酸,改善蛋白質代謝;(3)減輕胰島素抵抗,改善糖代謝;(4)提高脂黴活性,改善脂代謝;(5)降低高血磷,改善低血鈣,減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進;(6)減少蛋白尿排泄,延緩CKD 進展。
        2  營養治療的實施方案
        2.1  透析前慢性腎髒。 翹悄蠆∩霾。┌∪br />        2.1.1  蛋白入量
        CKD 第1 期[腎小球濾過率(GFR)≧90 ml/(min?1.73m2)]、2期[GFR 60∼89 ml/(min?1.73 m2)]原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
        從CKD 第3期[GFR<60 ml/(min?1.73m2)]即應開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0.6 g/(kg ?d),並可補充復方α-酮酸制劑0.12 g/(kg?d)。
        若GFR 已重度下降[<25 ml/(min?1.73m2)],且病人對更嚴格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0.4 g/(kg?d)左右,並補充復方α-酮酸制劑0.20 g/(kg?d)。由于復方α-酮酸制劑含鈣(每片含鈣50 mg),因此服藥量較大時、尤其與活性維生素D 同時服用時要監測血鈣,謹防高鈣血癥發生。
        在低蛋白飲食中,約50%蛋白應為高生物價蛋白。
        2.1.2  熱量攝入
        實施低蛋白飲食治療時,熱量攝入需維持于30∼35 kcal/(kg?d)。
        2.1.3  其他營養素
        各種維生素及葉酸應充分補充。當出現高磷血癥時磷入量應限制在800 mg/d以下(最佳入量為500 mg/d)。
        2.2  透析前糖尿病腎病病人
        2.2.1  蛋白入量
        從出現蛋白尿起即應減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
        從GFR下降起,即應實施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0.6 g/(kg?d),並可同時補充復方α-酮酸制劑0.12 g/(kg?d)。
        2.2.2  熱量攝入
        實施低蛋白飲食治療時,病人的熱量攝入應基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的Ⅱ型糖尿病病人需適當限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250∼500 kcal/d),直至達到標準體重。由于病人蛋白入量(僅佔總熱量的10%左右)及脂肪入量(僅能佔總熱量的30%左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充,必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用。
        2.2.3  其他營養素
        與非糖尿病腎病病人要求相同。
        2.3  血液透析和腹膜透析病人
        2.3.1  蛋白入量
        維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1.2 g/(kg?d),當病人合並高分解狀態的急性疾病時,蛋白入量應增加至1.3 g/(kg?d);維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1.2∼1.3 g/(kg?d)。50%飲食蛋白應為高生物價蛋白。可同時補充復方α-酮酸制劑0. 075∼0. 120 g/(kg?d)。
        2.3.2  熱量攝入
        推薦35 kcal/(kg?d),60歲以上、活動量較小、營養狀態良好者,可減少至30∼35 kcal/(kg?d)。
        2.3.3  其他營養素
        病人需同時供給各種維生素、葉酸及鐵。
        3  實施低蛋白飲食治療時對病人的監測
        在實施低蛋白飲食治療時,必須對病人治療順從性及營養狀況進行密切監測,以防營養不良發生。
        3.1  飲食治療順從性的監測
        3.1.1  蛋白入量監測
        測定病人24 h尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應測24 h腹透液尿素排泄量,然後計算氮表現率蛋白相當量或總氮排出量蛋白相當量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate, PNA) 或蛋白分解代謝率(Protein Catabolic Rate, PCR),在氮平衡情況下,其值應與蛋白入量相等。
        3.1.2  熱量攝入監測
        根據病人3 d飲食記錄,來計算病人實際攝入熱量。
        3.2  病人營養狀態的評估
        CKD 病人從GFR<60 ml/min起即易發生營養不良,故應從此開始對病人營養狀態進行監測。對病人實施低蛋白飲食治療後,更應規律地密切監測,治療初或存在營養不良時推薦每月監測1次,而後每2∼3個月監測1次。
        需應用下列多種方法檢測,然後進行綜合分析,才能對病人營養狀態作出客觀評估。
        3.2.1  人體測量︰包括體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。
        3.2.2  生化指標︰包括血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。
        3.2.3  主觀綜合營養評估(SGA)。

相關資訊︰
1、血液透析患者營養指導系列之二︰血液透析患者的飲食原則
2、血液透析患者營養指導系列之三︰7克蛋白質早餐食譜