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血液透析風險預案及常見並發癥處理

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2011-11-25

        血液透析技術是一種專業性較強,風險性較大的醫療護理行為。在透析過程中經常出現一些偶然的、突發的變化,為應付某種意外情況的發生,而事先制定出針對性的措施,可有效的將透析風險化解到最。 佣Vオ頰 踩,提高醫療護理質量。
        透析中發生低血壓的應急預案
        是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上,並有低血壓癥狀。
        其處理程序如下。
         1、緊急處理︰對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。
        (1)采取頭低位。
        (2)停止超濾。
        (3)補充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。
        (4)上述處理後,如血壓好轉,則逐步恢復超濾,期間仍應密切監測血壓變化;如血壓無好轉,應再次予以補充生理鹽水等擴容治療,減慢血流速度,並立即尋找原因,對可糾正誘因進行干預。如上述處理後血壓仍快速降低,則需應用升壓藥物治療,並停止血透,必要時可以轉換治療模式,如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾,然後再透析,稱為序貫超濾透析;如先行透析,然後再行單純超濾,稱為序貫透析超濾。
        2、積極尋找透析中低血壓原因,為緊急處理及以後預防提供依據。常見原因有︰
        (1)容量相關性因素︰包括超濾速度過快(0.35ml?Kg-1?min-1)、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。
        (2)血管收縮功能障礙︰包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙(如糖尿病神經病變患者)及采用醋酸鹽透析者。
        (3)心髒因素︰如心髒舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心髒缺血、心包填塞、心肌梗死等。
        (4)其它少見原因︰如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。
        3、預防
        (1)應用帶超濾控制系統的血透機。
        (2)對于容量相關因素導致的透析低血壓患者,應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量,控制透析間期體重增長不超過5%;重新評估干體重;適當延長每次透析時間(如每次透析延長3min)等。
        (3)與血管功能障礙有關的透析低血壓患者,應調整降壓藥物的劑量和給藥時間,如改為透析後用藥;避免透析中進食;采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析;避免應用醋酸鹽透析,采用碳酸氫鹽透析液進行透析。
        (4)心髒因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。
        (5)有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測,避免超濾速度過快。
        (6)如透析中低血壓反復出現,而上述方法無效,可考慮改變透析方式,如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過,或改為腹膜透析。
 
        透析器反應的應急預案
        既往又名“首次使用綜合征”,但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類︰A型反應(過敏反應型)和B型反應。其防治程序分別如下。
        1、A型透析器反應主要發病機制為快速的變態反應,常于透析開始後5min內發生,少數遲至透析開始後30min。發病率不到5次/10000透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉,甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應,應立即采取處理措施,並尋找原因,采取預防措施,避免以後再次發生。
        (1)緊急處理
        1)立即停止透析,夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液。
        2)予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。
        3)如出現呼吸循環障礙,立即予心髒呼吸支持治療。
        (2)明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等物質發生變態反應所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑(如環氧乙烷)、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外,有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換黴抑制劑(ACEI)應用者,也易出現A型反應。
        (3)預防可能的誘因,采取相應措施。
        1)透析前充分沖洗透析器和管路。
        2)選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。
        3)進行透析器復用。
        4)對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物,並停用ACEI。
        2、B型反應常于透析開始後20∼60min出現,發病率為3∼5次/100透析例次。其發作程度常較輕,多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。
         (1)明確病因透析中出現胸痛和背痛,首先應排除心髒等器質性疾。 縲慕釋、心包炎等。如排除後考慮B型透析器反應,則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致,與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。
        (2)處理B型透析器反應多較輕,予鼻導管吸氧及對癥處理即可,常不需終止透析。

 

 

型透析器反應

型透析器反應

發生率

較低,<5/10000 透析例次

35/100透析例次

發生時間

多于透析開始後5min內,部分遲至30min

透析開始3060min

癥狀

程度較重,表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡

輕微,表現胸痛和背痛

原因

環氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用ACEI

原因不清,可能與補體激活有關

處理

立即終止透析  
 
夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液
 
嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療
 
需要時予心肺支持治療

排除其它引起胸痛原因
 
予對癥及支持治療
 
吸氧
 
如情況好轉則繼續透析

預後

與原因有關,重者死亡

常于30~60min後緩解

預防

避免應用環氧乙烷消毒透析器和管路
 
透析前充分沖洗透析器和管路停用ACEI藥物
 
換用其它類型透析器
 
采用無肝素透析等

換用合成膜透析器                   (生物相容性好的透析器)
 
復用透析器可能有一定預防作用


        (3)預防采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。
        透析器反應(表)

        失衡綜合癥的應急預案
        是指發生于透析中或透析後早期,以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥,輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動,重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。
        1、病因發病機制是由于血液透析快速清除溶質,導致患者血液溶質濃度快速下降,血漿滲透壓下降,血液和腦組織液滲透壓差增大,水向腦組織轉移,從而引起顱內壓增高、顱內PH改變。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中,但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。
        2、治療
        (1)輕者僅需減慢血流速度,以減少溶質清除,減輕血漿滲透壓和PH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖,並予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解,則提前終止透析。
        (2)重者(出現抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止透析,並作出鑒別診斷,排除腦血管意外,同時予輸注甘露醇。之後根據治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內好轉。
        3、預防針對高危人群采取預防措施,是避免發生透析失衡綜合癥的關鍵。
        (1)首次透析患者︰避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%∼40%以內。建議采用低效透析方法,包括減慢血流速度、縮短每次透析時間(每次透析時間控制在2∼3小時內)、應用面積小的透析器等。
        (2)維持性透析患者︰采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。規律和充分透析,增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。