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急性腎衰竭的腎髒替代治療

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2012-06-27

        急性腎衰竭(ARF)患者在需要腎髒替代治療(RRT)時往往風險較大和死亡率較高。加拿大學者Pannu等對2007年10月以前發表的相關的173篇回顧性論文、30項臨床隨機對照試驗(RCT)和8項前瞻性隊列研究進行了系統分析。
        該分析是迄今為止該領域最全面的系統分析,但由于目前可利用的高質量臨床證據較少,因此有關ARF患者RRT開始的時間、治療劑量以及治療持續時間等仍無統一的意見。
        現有研究的主要問題包括︰ARF定義以及透析治療適應證缺乏共識,ARF流行病學資料有限,有關研究設計缺陷及統計學意義不足。期待ATN研究和RENAL研究結果的揭曉。
        1 臨床研究證據匯總
        早期進行RRT的時機尚不確定,僅有2項RCT在危重患者中對此問題進行了探討,其中一項納入106例患者的研究表明,在尿量少于30 ml/h並持續6小時後開始的“早期”透析並未降低患者的死亡率或進入慢性透析的患者比例。另一項研究(n=28)則顯示,早期透析可明顯降低死亡率,但其對“早期”或“晚期”透析的定義非常復雜,在臨床實踐中難以執行。一個前瞻性隊列研究則發現當危重患者血尿素氮<76 mg/dl(27 mmol/L)時即開始RRT,可明顯降低死亡危險。
        間斷血液透析與持續性RRT療效相似,9項臨床RCT結果均未發現間斷血液透析(IHD)和持續性RRT(CRRT)在全因死亡率、進入慢性透析的患者比例和低血壓發生率方面存在顯著差異。1項研究表明血液透析(HD)與血液透析濾過(HDF)治療對臨床轉歸的影響無明顯差異;另1項研究結果雖提示HDF在降低患者28天時死亡率方面優于血液濾過(HF),但該研究中HDF組的治療劑量明顯大于HF組。
        總之,目前無充分證據表明在降低全因死亡率、進入慢性透析的患者比例方面,HD或CRRT孰優孰劣。盡管一些隊列研究資料表明CRRT時患者發生低血壓的危險較低,但該結論未被RCT證實。CRRT置換液劑量>35 ml/(kg/h)療效可能較好。兩項大型RCT結果(n=531)表明,當CRRT置換液劑量>35 ml/(kg/h),患者死亡率和進入慢性透析的患者比例均明顯降低。僅有1項小規模的前瞻性隊列研究未發現置換液劑量大小療效的差異。有關IHD治療劑量研究的數項臨床試驗均存在明顯的設計缺陷或研究異質性較大,尚無法得出可靠的結果,還需進行進一步RCT。