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血液淨化新技術

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2012-11-30

王笑雲,俞香寶,毛慧娟(南京醫科大學第一附屬醫院腎科,江甦省人民醫院)

       血液淨化新技術在提高透析療效,減少並發癥,拓展新的適應癥和解決常規技術難題方面有重要意義,實用性強。本文重點介紹以下幾項新技術、新研究進展。

   一、生物人工腎小管研究進展

      雖然目前的腎替代治療已明顯改善了腎衰竭患者的預後,但它僅僅代替了腎髒的濾過功能,而不能完成內分泌、代謝、自身調節等多種功能,因而急性腎衰竭(ARF)尤其合並多髒器衰竭(MOSF)患者仍然存在較高的死亡率。隨著細胞治療和組織工程學的興起,人們設想用特定的細胞和生物合成膜,運用組織工程技術構建生物人工腎小管(RAD),完善腎髒替代功能。

      以高通量血濾器作為腎小管細胞的支架,將成年哺乳動物(犬、豬、人)的腎近曲小管細胞(PTC)以3×107/ml的密度分次灌入濾器內腔,培養7-10天後細胞即可鋪滿濾器的內表面。以菊粉滲漏率小于5%,來評判 RAD構建是否成功。目前本單位在國內已率先完成了RAD的體外構建,體外實驗證實構建的RAD是具有生物功能的裝置。

 國外對尿毒癥狗模型及急性腎衰合並感染性休克的狗模型,分別進行CVVH+RAD的治療,整個治療時間為24小時。血液以80ml/min的流速從RAD的外腔經過後回體,第一個濾器的濾液以14ml/min的速度進入RAD的內腔與PTC接觸,最終以7ml/min棄去。結果RAD組血流動力學穩定,血IL-10水平高于假RAD組,生存期延長。本單位對急性腎衰竭合並多髒器衰竭的豬行RAD治療,結果生存期延長40%。以上動物實驗表明RAD通過發揮多種生物功能,對尿毒癥或合並膿毒血癥的治療均有顯著益處。

      經美國FDA批準,自2002年8月Humes等人完成了RAD對9例ARF合並MOSF患者治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究。完成RAD治療的8例患者,治療前預期死亡率為80-95%,治療後有6例獲得人、腎存活。Ⅲ期臨床研究將進一步評價RAD治療的有效性。

   二、透析移植血管搭橋術

       適用于外周靜脈血管耗竭的患者。其需求越來越高,據統計慢性透析中移植血管的比率在美國為65%,有些透析中心達80%,加拿大為35%,而歐洲為10%,本單位佔9.86%。

       移植物材料仍分非物性和生物性,前者用聚氟四乙烯(PTFE)合成,現今使用最為廣泛,佔85%以上,PTFE組織相容性好,性能接近人體血管,也有使用漸細型PTFE人造血管。生物性材料主要有︰自體血管(大隱靜脈、頭靜脈),因取材難、易塌陷、通暢率低現少用;臍靜脈︰無抗原性,但壁薄、抗張強度較差,需使用滌綸外套網;小牛頸動脈︰上世紀70年代較多,因並發癥多且嚴重,現少用;新鮮尸體動脈(髂、股、肱動脈)︰壁厚、有彈性、通暢率高,可用;冷藏新鮮尸動脈︰內皮細胞有活性,抗血栓性能好,優于上者(本單位經驗也證實)。移植部位首選前臂U型袢式(肱A-正中V),其次上臂直橋式(肱A-腋V),再次腹股溝袢式(股A-大隱V),本單位使用經驗證實該部位開放期較前兩者長。

      移植血管研究的新進展︰TNF-α基因多態性與PTFE血栓形成和失功能有關,TNF-α-308A位點突變者易形成血栓;魚油對預防PTFE血栓形成有效,並能減低全身血壓和靜脈壓;ACEI可能延長PTFE的開放期;低、中等劑量的華法令不能延長PTFE的開放期;測量手指壓對預防盜血綜合征有益。

   三、緩慢低流率每日透析(SLEDD)

      碳酸氫鹽透析液中仍含一定量的醋酸鹽,對心血管系統有毒性作用,透析液流率過快這種毒性反應也隨之增加;代謝產物彌散清除速度過快,易誘發失衡綜合征。常規透析因透析液流率、血流量大,通過彌散清除小分子毒素效率高,但同時容易導致失衡和內環境波動大,不利于重癥患者的治療。傳統CRRT需專門的機器,護理人員專業要求更高,費用昂貴限制了應用。SLEDD是利用有透析液流速控制系統的常規透析機器,將透析液流率降低至100∼300ml/min,血流量降至100∼200 ml/min,同時將透析治療時間延長至8∼12小時,如此既能有效清除高分解代謝產物,同時又減輕醋酸鹽毒性反應,避免失衡綜合征發生。SLEDD綜合了CRRT及常規透析兩者的優點,減少了治療費用。如進一步簡化為便攜式血泵至床邊進行,特別實用于無CRRT治療設備的基層醫院。

   四、在線血容量監測(BVM)對低血壓的預防作用

      主要用于預防透析中低血壓,其主要原理是利用透析治療過程中隨著水分濾出,血液的紅細胞壓積(HCT)發生變化,HCT變化的速率和比例與體液負荷成一定相關性,如水分丟失過多、過快,HCT變化速率也加快,患者在透析中易發生低血壓。BVM系統通過監測血液HCT的變化幅度,反饋給控制系統,後者可自動調節超濾率,使整個治療過程中水分的超濾均勻進行,當水分濾出過快時,能自動減少超濾速度,延長治療時間,從而精確控制體液平衡避免發生︰π緣牡脫 。BVM的關鍵是根據患者透析間隙期液體負荷狀況,確定合適的HCT值。如應用于ARF患者,能防止低血壓,利于腎髒等重要髒器的恢復。