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血液淨化技術的臨床應用

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-03-04

        常規血液透析使用中效透析器,每周2∼3次,每次4∼5小時(根據KT/V調整透析量的各種參數);血流量200∼350 ml/min;采用碳酸氫鹽透析液,流量500 ml/min;以達到水與溶質的清除。除常規血透外,目前還發展了許多特殊的血液淨化技術,以適應不同病情的需要。
  一、單純超濾(individual ultrafiltration,IU)
  IU的原理是對流,在跨膜壓力作用下,血液中的水經透析膜濾出而清除。其特點是水分清除多于溶質清除。IU時血漿滲透壓不會降低,有利于組織水向血漿水轉移,因此IU脫水超濾率可達1.5∼2 L/h而病人耐受良好。但IU的溶質清除很低,且易發生高血鉀,故IU結束後仍須安排常規透析以清除溶質。IU的技術要點是︰常規血流量,中或高效透析器,不用透析液,超濾率1.0∼2.0 L/h。IU適應證︰須大量脫水但耐受性差的血透病人;嚴重左心衰的血透病人;伴腹水的血透病人。
  持續性緩慢超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)的原理同上,是CRRT的方法之一,詳見CRRT節。

  二、血液濾過(hemofiltration,HF)
  血液濾過簡稱血濾,其溶質清除原理是對流。血液被引入透析膜的一側,水與溶質在跨膜壓作用下被大量濾出,由于HF的濾過率達60∼90%,因此必須補充置換液到體內,以免發生低血壓、休克。HF采用高通透性的濾膜,多為合成的高分子聚合物,篩系數高,有些膜尚有吸附作用,因此可以清除體內的大、中、小分子毒素。置換液輸入部位有二個,若在血濾器前(即動脈端)輸入為前稀釋法;若在血濾器後(靜脈端)輸入為後稀釋法。前稀釋法能保證高濾過率,消耗的置換液也多,總的溶質清除率也高。置換液有多種,其溶質終濃度如下(單位︰mM)︰鈉135∼145,鉀0∼2,鈣1.5∼1.75,鎂0.5∼1.0,氯105∼110,碳酸氫根(或乳酸根、醋酸根)35∼40,葡萄糖0∼11。碳酸氫鹽置換液的調配方法有二種︰一種是自配,其中Port配方介紹如下︰
  置換液由A、B二部分組成,總共4250ml左右,以此為一袋。各種溶質終濃度為(單位︰mM)︰鈉143,鉀4,鈣2.07,鎂1.56,氯116,碳酸氫根35,葡萄糖65。
  A液︰生理鹽水3000ml,5%葡萄糖1000ml,10%氯化鉀12ml,10%氯化鈣10ml,50%硫酸鎂1.6ml。
  B液︰5%碳酸氫鈉250ml。
  B液分別、同時輸入至患者血路中。
  第二種是聯機配制,即利用一些能自動生成碳酸氫鹽置換液的透析機(如AK-100、AK-200、Fresenius A2008D),將其產生的置換液灌入無菌包袋中,現配現用。
  
  三、高流量透析(high flux hemodialysis,HFD)
  HFD采用高效透析器,血流量300∼460 ml/min,透析液流量600∼800 ml/min,可以縮短透析時間,中小分子毒素均可清除。須注意HFD體外裝置的緊密聯結,透析液只能用碳酸氫鹽,且透析液要求無致熱原、無毒、無病原體,以免發生反超時產生不良後果。當超濾率太小、靜脈壓低時濾器靜脈端血室的跨膜壓可變負,導致透析液入血,此現象為反超。HFD需要高血流量,適用于心功能良好的血透病人。
  持續性高通量透析(continuous high flux hemodialysis,CHFD)是近年發展起來的CRRT技術之一。詳見CRRT。

  四、連續性腎髒替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)
  CRRT是為了救治重癥腎衰于20世紀70年代發展起來的,至今已取得了長足的進步。CRRT就是24小時連續的血液淨化以模擬人體腎髒的功能。同間隙性血透比,CRRT是連續長時間工作,單位時間溶質與水的清除率均低。連續工作有利于隨時清除毒素,緩解地清除水與溶質,有利于機體內環境的穩定。因此,CRRT對血流動力學影響更。 願叻紙獯壞目}聘,對液體平衡更準確、更安全。
  目前,CRRT已用于救治重癥急性腎衰。重癥急性腎衰是指︰急性腎衰(ARF)伴心血管功能不穩定;ARF伴腦水腫;ARF伴高分解代謝。在一些非腎髒疾。RRT也發揮了其獨特療效,如︰系統性炎癥反應綜合征;成人呼吸窘迫綜合征;急性壞死性胰腺炎;擠壓綜合征;肝性腦病。在多髒器功能障礙的治療中也已引入CRRT。治療上述疾。 ψ 饈被氬Π檠現爻潭。APACHE II(急性生理、年齡、既往健康狀況評分)評分小于24,CRRT與常規血透療效相當,並無優點;APACHE II大于29,病死率將超過80%,即便行CRRT,效果亦不佳。APACHE II在24∼29則行CRRT可獲益。
  CRRT方法有多種,以操作方法、物質清除原理為命名方式。常用的有以下幾種︰
  1.連續性動-靜脈血濾(continuous arteriovenous hemofiltration, CAVH) CAVH利用患者自身動靜脈壓力差驅動血液流動,血流量50∼100ml/min,采用高通量濾器,超濾率8∼12ml/min,尿素清除率7∼10ml/min,需補充置換液。
  2.連續性靜-靜脈血濾(Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH)CVVH使用血泵,血流量50∼200ml/min,超濾率10∼20ml/min,尿素清除率15∼17ml/min,需補充置換液。
  3.連續性動-靜脈血透(continuous arteriovenous aemodialysis, CAVHD) CAVHD利用患者自身動靜脈壓力差驅動血液流動,血流量50∼100ml/min;采用低通量透析器;使用透析液,透析液流量10∼20ml/min;超濾率1∼3ml/min,尿素彌散清除率約14∼16ml/min,對流清除率2∼5ml/min。不用置換液。
  4.連續性靜-靜脈血透(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)CVVHD系血泵驅動,血流量50∼200ml/min;采用低通量透析器;透析液流速10-30ml/min;超濾率1∼5ml/min。CVVHD尿素清除率與CAVHD相似。
  5.連續性動-靜脈血液透析濾過(continuous arteriovenous hemodiafiltration, CAVHDF) CAVHDF利用患者自身動靜脈壓力差驅動血液流動,血流量50∼100ml/min;采用高通量濾器;使用透析液,透析液流量10∼20ml/min;需補充置換液;超濾率8∼10ml/min;尿素彌散清除率約18∼20ml/min,對流清除率8∼10ml/min。
  6.連續性靜-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF) CVVHDF系血泵驅動,血流量50∼200ml/min;采用高通量濾器;使用透析液,透析液流量20∼40ml/min;需補充置換液;超濾率8∼15ml/min;尿素彌散清除率約18∼20ml/min,對流清除率8∼10ml/min。
  7.持續性高通量透析(continuous high flux hemodialysis,CHFD)是近年發展起來的CRRT技術之一。CHFD采用高通量濾器,血流量50∼200 ml/min,透析液流量50∼200 ml/min。透析液為袋裝,每袋10L,循環使用4小時後更新透析液,設二個透析液泵,控制透析液進出速度。CHFD充分利用反超原理,在濾器的動脈端,跨膜壓為正值,血中水與溶質入透析液;在濾器靜脈端跨膜壓變負值,透析液入血,因此相當于後稀釋法的HDF。CHFD尿素清除率近42 ml/min。
  8.持續性緩慢超濾(slow continuousultrafiltration,SCUF) SCUF技術要點是︰血流量50∼200 ml/min(可利用自身動靜脈壓力差趨動),采用低通量透析器,不用置換液與透析液。超濾率2∼8 ml/min,尿素清除率2∼5 ml/min。適用于︰血流動力學不穩定,每天需大量補液的腎衰病人。須注意這類病人的補液中的鈉濃度應保持在140 mM,並定時補鈣、鎂。
  由于CRRT需長時間工作,對設備要求高。血管通路現多采用靜脈導管,依靠血泵驅動。濾器要求短縴維型、生物相容性高。透析管路要短、生物相容性好、密閉性能佳,取樣口多。專用于CRRT的機器要求︰配有血泵、肝素泵、置換液泵、超濾泵;配有精確的液體平衡裝置;配有各類壓力監測、空氣探測、漏血監測系統。置換液要求同血濾,目前多主張用碳酸氫鹽,
  CRRT抗凝的原則與方法同常規血透。置換液采用前稀釋法輸入,選用高生物相容性的透析管路、濾器,用含肝素的液體預充透析管路、濾器,可減少對抗凝劑的需求。
  CRRT所需的置換液流量需要根據CRRT的尿素動力學模型計算。若血濾器尿素清除率K(單位︰dl/min)、患者尿素生成率(單位︰mg/min)G保持不變,則經過一段時間的CRRT後,血尿素氮濃度可保持在一個穩定的水平Css(單位︰mg/dl)。
  因此,K與G關系可由下式表示︰
  G = Css×K
  Css即CRRT的治療目標,目前多主張定為21.4mM(60mg/dl)。
  G有多種計算方法。
  第一,為估算法,即根據公式︰
  nPCR = 9.35G / W + 0.168
  nPCR為標準的蛋白分解率,W是干體重(單位︰kg)。大多數需要CRRT治療的病人均處于中度高分解狀態,而中度高分解狀態的患者其nPCR值約為2 g / kg?d,由此可計算出︰
                     G = 0.2W
  第二,可準確測定法,根據物質守恆原理,一段時間的始末,尿素氮的平衡可用下面的公式表示︰
  初始體內尿素氮貯存量 + CRRT期間尿素氮生成量 = 終末體內尿素氮貯存量 + CRRT清除量 +尿中尿素氮排出量
  初始體內尿素貯存量=初始時刻BUN(mg/L)×初始體重(kg)×0.6
  CRRT期間尿素生成量=G(mg/min)×CRRT治療時間(min)
  終末體內尿素氮貯存量=終末時刻BUN(mg/L)×終末體重(kg)×0.6
  CRRT期間清除量=超濾液平均尿素氮濃度(mg/dl)×超濾液總量(dl)
  尿排出量=治療期間總尿量(dl)×尿中平均尿素氮濃度(mg/dl)
  根據上述公式,可得G值。
??在已知G、Css的情況下,可得K值。若采用血濾後稀釋法輸入置換液,則K相當于置換液流量;若為前稀釋法,置換液流量應為1.2K。一般,後稀釋法血濾每日所需置換液為︰有殘余腎功能且無高分解代謝者為5∼10L,有殘余腎功能且有高分解代謝者為15∼25L;無殘余腎功能且無高分解代謝者為8∼15L;無殘余腎功能且有高分解代謝的須大于25L。

  五、血液灌流(hemoperfusion,HP)
  血液灌流(簡稱血灌)主要利用吸附原理清除血中有害物質。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、樹脂。前者多成顆粒狀以增加吸附面積。為提高生物相容性避免白細胞、血小板破壞,以及避免炭粒脫落入血產生栓塞,活性炭表面可用次棉膠、醋酸縴維、白蛋白包裹。樹脂(如XAD系列)對脂溶性毒物吸附作用大,解毒能力優于活性炭。
  血灌主要用于急性藥物、毒物中毒。對脂溶性高、分布容積大、血漿蛋白結合率高的毒物清除佳。但血灌對親水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。對于出現下列情況,除一般內科治療外,應考慮血灌︰中毒後生命體征不穩定;毒物血濃度已達致死量;患者自身解毒能力受損(如肝、腎功能不全);毒物產生延遲毒性(如百草枯)。對于血灌不能清除的毒物,或合並腎衰,應選用/加用血透。
        血灌/血透可用于清除以下物質中毒︰
  催眠鎮靜藥︰巴比妥類,醛類中毒療效肯定,但安定類中毒療效不一。
  精神病用藥︰血灌/血透對酚  類、三環類抗抑郁藥物、碳酸鋰清除少,只能暫時降低血藥濃度。
  解熱鎮痛藥︰如水楊酸類、對乙 氨基酚、 唑酮類。
  抗心律失常藥︰洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因 胺。
  抗生素︰青霉素、氯霉素、慶大霉素、氯林可霉素、異煙 。
  抗癌藥︰氨甲蝶呤、卡氮芥、阿霉素。
  其它藥物︰茶堿類、西米替丁。
  農藥︰百草枯、對硫磷。
  其它物質︰醇類、蘑菇毒素、四氯化碳、
  血灌還用于尿毒癥,主要是清除中分子物質。血灌亦能用于治療肝性腦病、甲亢危象、精神分裂癥,但其療效未定。
  血灌的相對禁忌證有︰出血傾向(凝血時間延長、血小板少于7萬/mm3;休克;心衰。
  血灌技術要點是抗凝劑的用量要大,因為肝素可被活性炭吸附。肝素初始劑量4000u(32mg)左右,總量6000∼8000u(48∼64 mg),保持ACT為正常的1.5∼2.0倍。血灌器亦需預先用肝素鹽水(2500 u/L)沖洗。血灌器的作用一般3小時後可被飽和,故血灌時間多為3小時。
血灌的不良反應有;白細胞、血小板減少,氨基酸、蛋白激素丟失增多。

  六、血漿置換(plasma exchange,PE)
  血漿置換是將血細胞與血漿分離,分離後的血漿棄去,再將血細胞與置換液混合後回輸體內的方法。
  實現血漿分離有兩種方法。一是離心法,利用血液各成分比重不同,離心後呈分層現象的原理實現血細胞與血漿的分離。二是膜分離法。膜由高分子聚合物制成,靠膜孔大小分離血液成分。一次膜分離法是用一種膜一次性分離血細胞與血漿。二次膜分離法是先用孔徑大的膜分離出血細胞與血漿,再將分離出的血漿引入膜孔徑較小的血漿分離器,這樣將血漿分成二份,一部分含大分子物質,一部分含小分子物質,可根據需要選擇某一部分血漿回輸體內。故二次膜分離法可選擇性地分離血漿蛋白。
  血漿置換技術要點是︰血流量以100∼150 ml/min為最佳(可獲最佳血漿濾過率);跨膜壓應在30∼40 mmHg(跨膜壓太高,則膜表面易形成蛋白膜,降低濾過率;且易發生溶血);肝素抗凝充分,一般首劑2000∼5000u,維持300∼1200 u/h;血漿濾過率1∼1.8 L/h;置換液輸入速率同血漿濾過率。置換液可由白蛋白、新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、生理鹽水、林格氏液共同組成。蛋白膠體液佔50%左右,非蛋白膠體液佔20%,晶體液佔30%。若患者血漿總蛋白低于50g/L,只能予膠體液。
  根據血漿蛋白動力學決定血漿置換頻度,一般每24∼48小時一次。根據病情需要決定血漿置換的次數。每次所需的血漿置換量可由下式計算︰
                 V=(1 - Hct)(b + CW)
  V為所需血漿置換量(L);Hct為紅細胞壓積(%);W為體重(kg);b是常數,男為1530,女為864;C為常數,男為41,女為47.2。
  血漿置換主要用于免疫性疾。 糜諶ヵ賈虜”淶目乖、抗體、循環免疫復合物。如新月體腎炎、狼瘡性腎炎、系統性血管炎、多發性骨髓瘤腎病、腎移植急慢性排異等。
        血漿置換並發癥多與置換液有關。若置換液補充不足、置換液膠體滲透壓過低均可引起低血壓。輸入血制品可引起過敏反應、傳播血源性傳染病。血制品中含有枸櫞酸鈉,大量輸注血制品,可產生枸櫞酸中毒、低血鈣。若置換液中補充的凝血因子不足,則易產生出血。若置換液含有致熱源則可產生發熱。血漿置換過程中若跨膜壓超過50 mmHg,則易產生溶血,其它並發癥還有心律失常等,與常規血透類似。