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血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥難治性高血壓的臨床觀察

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-03-07

高寒  長春中心醫院
    尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期。現階段維持性血液透析治療仍是治療尿毒癥的最有效方法,在越來越多的患者得到了治療,生存時間逐漸延長的同時,相關並發癥也不斷的出現,影響了患者的生活質量和回歸社會的可能。特別是部分透析患者存在的難治性高血壓,腎科醫生非常棘手。我科采用血液透析(HD)聯合血液灌流(HP)和單純血液透析(HD)及進行比較,得到如下報告︰
   資料與方法
   2008年收治尿毒癥維持性血液透析患者。選擇30例復合難治性高血壓診斷標準的患者,即規律透析1年以上,年齡大于18歲且小于75歲,透析充分,每周低通量維持性透析3次或以上,每次透析至少4小時,Kt/v達1.2以上;體重控制理想,已達干體重,透析間歇期體重增加不大于2kg,尿量小于400ml/d。應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物(包括利尿劑)後,血壓仍在160/100mmHg以上。30例患者分為兩組。治療組15例,男8例,女7例;年齡20∼73歲,平均年齡44.6歲;慢性腎小球腎炎7例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病2例,梗阻性腎病2例。對照組15例,男9例,女6例;年齡22∼72歲,平均年齡45.2歲;慢性腎小球腎炎8例,糖尿病腎病3例,高血壓腎病3例,梗阻性腎病1例。兩組患者性別、年齡、實驗室檢查結果均無統計學差異(P>0.05),有可比性。
   治療方法
   治療組和對照組均給予基礎治療。包括飲食療法、降血壓、促紅細胞生成素等。入選患者采用Fresenius-4008S型透析機,Fresenius F6型透析器,血流速度200∼250ml/分,透析液速度為500ml/分,每次4小時。治療組采用血液透析串聯珠海申博生物科技股份有限公司生產的HA130樹脂血液灌流器,在透析器之前,血流速度180∼250ml/分,先吸附透析2小時,達到飽和後取下灌流器繼續透析2小時,普通肝素抗凝,每月2次。
   監測指標
   治療前及治療6個月後檢測血漿血管緊張素(ATⅡ)和甲狀旁腺素(PTH)的濃度、肝腎功能及血常規等。透析和灌流期間每小時測血壓1次。每天8:00、14:00、20:00測血壓1次,動態檢測治療前、治療前見及治療後血壓,記錄降壓藥使用種類、劑量、心腦血管並發癥等。
   療效評定標準︰ヾ顯效︰只需1∼2聯降壓藥,BP<140/90mmHg;ゝ有效︰仍需3聯降壓藥BP<140/90mmHg;ゞ無效︰維持原降壓藥不變,BP>140/90mmHg。
   統計學處理
   計量資料為X±S,組間計量資料的比較用t檢驗,計數資料的比較用X2檢驗。
   結果
   血壓控制效果︰治療組顯效13例,有效2例;對照組有效1例,無效14例。血壓改善程度,治療組明顯優于對照組(P<0.05)。
    血漿RA、ATⅡ和PTH濃度的變化︰治療組明顯低于對照組,有統計學意義(P<0.05)。
    不良反應︰治療組治療過程中不良反應輕微。2例次在治療1個半小時後發生低血壓,經處理後透析繼續進行,無因不良反應而退出治療的病例。
   討論
   腎功能衰竭期多數患者(達80%-90%)可有高血壓。主要有三種類型︰1)容量依賴型;2)腎素依賴型;3)高交感神經活性型。需透析治療的患者半數以上有高血壓,其中約有42%死于心血管並發癥,因此,治療透析患者高血壓尤為重要。
    難治性高血壓只用3種以上足量降壓藥,血壓仍未將至140/90 mmHg。尿毒癥患者體內縮血管物質明顯增多,而舒張血管物質的含量明顯減少,且患者對縮血管物質的敏感性增強,這兩者的失衡是導致尿毒癥患者難治性高血壓的重要原因,多數研究者認為尿毒癥難治性高血壓絕大多數屬腎素依賴性高血壓,患者體內之甲狀旁腺素(PTH)、腎素(RA)、ATⅡ等中大分子物質的增加,導致頑固性高血壓。
   RA、ATⅡ有可能在高血壓的發生發展中起到相當重要的作用,但尿毒癥高血壓的發病機制確實比較復雜,RA- ATⅡ機制不能完全解釋尿毒癥難治性高血壓的發生。PTH是影響尿毒癥高血壓的重要中分子毒素。有研究表明,減少腎衰竭患者PTH的分泌可以降低患者的血壓,切除透析患者的甲狀旁腺則可以持久降低患者的血壓。PTH的升高血壓的機制可能與升高細胞內Ca2+的濃度、影響血管內皮細胞的生長及功能,提高血管的緊張性和僵硬度有關。血液灌流對PTH清除效果極佳。本研究亦提示,HD+HP治療頻率應高于2次/月,而血壓改善較為理想。
   常規透析不能清除的中大分子毒素的瀦留可能起極為重要的作用。而HP對尿毒癥中大分子毒素的清除遠優于HD,有研究表明是現有血液淨化治療方式中對各種尿毒癥毒素清除率最高的治療模式。
   結合本研究的結果,筆者認為血液透析串聯血液灌流治療尿素癥難治性高血壓能取得較好的療效,在于有效地清除了肌酐及尿素氮等小分子物質的同時,還能利用灌流器中有機樹脂的多孔、面積比大、吸附速度快等特點,清除對尿毒癥難治性高血壓的發生起著非常重要作用的一些中大分子毒素(如RA、ATⅡ及PTH等)。筆者認為HD+HP治療尿毒癥難治性高血壓有著良好的臨床效果。但使用時間的長短及每月使用次數的多少,有待進一步觀察。