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CRRT治療急性腎功能衰竭

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-04-16

    治療時機︰2000年初期,Ronco和Bellomo提出ARF的指征包括︰非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系統病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項,即可開始CRRT,而符合 2項時必須開始CRRT。但是,上述建議沒有確切的循證醫學依據。多數文獻認為早期行RRT治療可能是有益的,但“早期”的標準並不一致。RIFLE分級標準誕生後,贊同采用該標準定義ARF的越來越多,有可能從中為早期RRT提供可用的方案。
    專家建議指征
    尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標。采用尿量和(或)肌酐作為指標決定RRT時機究竟孰優孰劣,尚無定論。根據一項對560名腎髒病和ICU專家的問卷調查發現,接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征。Bou- man C 等對合並ARF的重癥患者(n=106例)   進行的RCT研究顯示,早期血濾組(持續少尿≦12h)的28 d存活率和腎功能恢復率與晚期血濾組〔尿素>40mmol/L和(或)氧合指數<150mmHg,PEEP 10cmH2O〕的差異無統計學顯著性意義(Ⅱ級證據)。該研究的晚期血濾組有半數患者血清BUN水平未達40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,這一設計中的缺陷可能是影響結果的重要原因,即便如此,至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項心髒手術後接受CVVH治療的回顧性隊列研究中觀察到,以利尿劑應用後8h內尿量少于100ml為指標行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少,BUN≧30mmol/L、Cr≧250μmol/L或胰島素-葡萄糖治療後血K+仍≧6mmol/L)CVVH治療組,提示以少尿為指標的早期CVVH有利于改善預後[ Ⅳ級證據]。
    Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結論,他在1992年到1996年期間,將心髒手術後血肌酐超過443μmol/L或應用葡萄糖-胰島素後血鉀仍超過5.5mmol/L,而無論尿量多少作為CVVHDF的指征;而在1996年至2001年期間,以術後連續8小時尿量少于100ml,給速尿50mg無效即行CVVHDF,結果發現,後組開始 CVVHDF治療的時間明顯提前,ICU留滯天數、病死率和住院病死率、平均住院天數均顯著縮短[Ⅳ級證據]。 然而,最近也有研究者用血肌酐值作為指標,結果顯示,血肌酐≦309 μmol/L時接受RRT治療,其療效顯著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[Ⅲ級證據]。以BUN作為RRT開始指標的創傷患者(n=100)回顧性研究表明,早期組(平均BUN 15 mmol/L時接受RRT)的存活率高于晚期組(平均BUN 43 mmol/L時接受RRT)(39% vs 20%),然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點。以腎衰時間為指標的研究,顯示腎衰發生時間<2天接受RRT治療者,其療效顯著好于腎衰發生時間>5天接受RRT治療的效果。不一而足,采用何種指標,如何界定,仍無結論,然而,所有研究結果都認定早接受CRRT的療效優于晚接受治療。