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急性腎損傷救治: 多學科協作 血液淨化上一線

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-04-27

    在地震引發的多器官功能衰竭中,急性腎損傷(AKI)發生率最高,且病情較常見病因所致的急性腎衰竭更為特殊和復雜。如不積極正確救治,患者死亡率可高達50%。在此申博小結在救治AKI傷員中積累的經驗教訓,希望為將來成功救治其他災害後AKI傷員提供新思路。

轉變腎髒干預模式:多學科協作
    地震後AKI的復雜性和特殊性要求申博轉變干預模式,即從單學科救治模式向多學科聯合救治模式轉變。
    擠壓綜合征患者︰喜 ㄉ鱸 諛詰畝嗥鞁俟δ芩Л吆腿 硌字 從,此類傷員往往被分流到腎內科。此時,腎內科醫師面臨的不僅是腎衰竭問題,常常還有全身多髒器損傷的綜合救治問題。
    在申博救治的患者中,很多有擠壓綜合征/急性腎衰竭合並重癥急性胰腺炎、嚴重的創傷性濕肺、多部位/多重耐藥復雜病原菌的重癥感染、急性呼吸窘迫綜合征等,病情極為復雜。此時對腎髒的干預往往僅是基礎的生命支持手段,決定患者預後的可能是非腎髒損傷。同時,對擠壓傷的不同外科處理方式也與腎髒損傷程度、腎功能恢復的快慢、不同腎髒替代模式的選擇密切相關。因此,申博需要具備多學科救治常識,並開展學科間協作。
    例如對于3例肢體受壓時間超過20小時的傷員,申博與影像科醫師合作,積極運用磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)等技術評估傷肢肌肉損傷壞死程度和範圍、血運和血供情況;與骨科醫師聯合,對MRI/MRA評估傷肢血運尚可的患者進行連續性腎髒替代治療(CRRT)成功保肢;在康復早期聯合康復科及心理衛生中心醫師,對患者進行積極干預,促進了其身心康復。
    由此可見,對于腎內科、骨科及影像學醫師而言,如何利用先進的影像學技術聯合CRRT治療,重新決策擠壓傷的處置是個全新和有價值的課題。

強調院前急救:及早開展血液淨化
    目前關于AKI現場急救的文獻內容主要集中在早期大量補液糾正隱性或顯性腎髒低灌注,早期預防和逆轉AKI。申博在救治傷員的過程中發現了新問題。
    此次地震災害發生于西部山區,交通不便,大規模現場救援難以迅速實施,傷員轉運耗時且困難。因此,現場和院前防治AKI顯得極為重要。
    院前急救強調在最短的時間內“將醫院送到患者身邊”,在科學技術發展日新月異的今天,過去只能在院內開展的技術被不斷引入院前急救(包括現場和轉運途中)階段,救護車的功能也從過去單一的運輸工具向移動的重癥搶救監護病房(MICU)轉變。
    部分擠壓綜合征患者在院前就死于AKI所致的水、電解質或酸堿平衡紊亂,如高鉀血癥、代謝性酸中毒等。因此,有必要將血液淨化技術推進到救治第一線,血液淨化設備應是MICU的重要組成部分。這將有助于穩定患者的內環境,減輕全身炎癥反應,為安全轉運和成功救治奠定基礎。