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血液淨化中心護理應急預案

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-05-06

    一血透過程中出現空氣栓塞的應急預案
    1.透析中一個重要的事故就是空氣栓塞,空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴重的致命並發癥。
    2.空氣進入體內的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負壓部分破損或連接不良,泵前補液、輸血,冷凍的透析液,靜脈壺液面機器自動打氣,透析結束時回血失誤等等。
    3.少量空氣呈微小泡沫狀進入體內可無明顯癥狀。若氣泡較大,漏氣速度快,3-4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。
    4.空氣栓塞的臨床表現與病人的體位有關。若病人坐位或頸頭抬高時,空氣向上逆流經頸靜脈到達腦靜脈系統,引起意識喪失,驚厥,甚至死亡。若病人平臥位或左側臥位,空氣進入右心房和右心室,影響心髒排血功能。若病人右側臥位,空氣經肺動脈進入肺毛細血管,引起肺動脈高壓,部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位,空氣進入下肢靜脈系統引起局部紫紺及循環不良。
    5.病人常表現突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。
    6.一旦發現空氣進入體內,立即夾注靜脈管道,左側臥位,並抬高下肢,使空氣停留在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞,要采用頭低下肢抬高位;
    7.囑患者鎮靜、進行深呼吸。立即通知醫生;
    8.高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧;意識喪失病人氣管插管行機械通氣;
    9.靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酐,減輕腦水腫,改善微循環;
    10.進入體內空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心髒穿刺;
    11.使用高壓氧療法也比較有效;
    12.最有效的是事先預防。
       
    應急流程示意圖︰
                           空氣進入體內
                                    ↓
        立即夾注靜脈管道,抬高下肢,左側臥位
                                    ↓
        囑患者鎮靜、進行深呼吸。立即通知醫生
                                    ↓
               高流量吸氧、確保氣道的暢通
                                               
   清醒病人用面罩吸純氧        意識喪失病人氣管插管行機械通氣
                         ↓                          ↓
   靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酐等,減輕腦水腫,改善微循環
                                   ↓
            鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心髒穿刺
                                   ↓
                          高壓氧治療
       
    (二)動靜脈內瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應急預案
    1.處理原則上應充分止血後將出血向周圍分散,冷卻局部,不要使內瘺血管內外形成凝血塊;
    2.穿刺失敗時,在未形成凝血塊時盡早處理,求得其他的幫助;
    3.穿刺部位稍稍隆起,立即終止穿刺,用紗布四折或止血棉球壓迫內瘺血流,壓迫程度不要使血流中斷;
    4.手臂抬高,將出血向周圍分散,加速吸收;
    5.洗必汰濕紗布冷敷,使血塊不再增大;
    6.再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位,或在原穿刺部位用止血棉球止血後捆扎止血帶,再行穿刺;
    7.失敗部位以外穿刺困難時,止血15分鐘後進行再穿刺;
    8.血透結束後血腫局部涂上喜療妥,加速血腫吸收,促進血管軟化。
    應急流程示意圖︰
                  穿刺失敗引起出血或皮下血腫
                                          ↓
                 局部稍稍隆起,立即終止穿刺
                                         ↓
             四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點
              同時壓住皮膚進針點和血管進針點
                                        ↓
             抬高內瘺肢體,將出血向周圍分散
                                       ↓
                        洗必汰濕紗布冷敷
                                      ↓
            再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位,
  或在原穿刺部位用止血棉球止血後捆扎止血帶
                                     ↓
              血透結束後血腫局部涂上喜療妥
    (三)血液透析發生低血壓的應急預案
    1.低血壓是血液透析最常見的並發癥之一,發生率高達50%~70%,可發生在整個血透過程的任何時刻;
    2.血透中引起低血壓的原因很多,有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經病變和血管收縮能力降低、內分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因;
    3.少部分病人可表現為無癥狀性低血壓,但大多數病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛,甚至一過性意識喪失,冠心病者可誘發心律失常及心絞痛;
    4.血透病人發生低血壓時,處理上應迅速補充容量,同時適當減慢血流量,減低超濾率或暫停脫水,並可給病人低流量吸氧;
    5.一般輸入生理鹽水100~200ml後癥狀會迅速好轉,血壓回升;
    6.癥狀嚴重者,可加大輸液量,還可考慮輸入50%高滲糖40~60ml、10%氯化鈉20 ml、甘露醇、白蛋白等;
    7.必要時回血,終止血透,積極尋找誘發低血壓的原因,加以解除;
    8.對初次血透、年老體弱病人為預防低血壓的發生,可選用生物相容性好的小面積透析器、適當預充,血透應緩慢進行,血流量由小到大逐步增加,脫水不宜過多、過快,嚴格控制透析間期體重增加量;
    9.應用高鈉透析,增加鈉濃度,增快血漿充盈率,保持血容量。
    10. 改進透析技術,應用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析,使用BTM 、BVM技術以及透析中鈉模式超濾模式的應用。
    應急流程示意圖︰
                 血透中發生低血壓
                                       
        立即停止超濾,減慢    應用高鈉透析、序貫透析
        血流量,同時輸入生    血液濾過、血液透析濾過     
        理鹽水100~200ml      生理性透析
                         ↓               ↓
        加大輸液量,再輸入50%高滲糖40~60ml、
        10%氯化鈉20 ml、甘露醇、白蛋白等;
                                 ↓
                    必要時回血,終止血透,

        積極尋找誘發低血壓的原因,加以解除;


源自︰ 廣東省中山市古鎮醫院血液淨化中心