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血液灌流聯合血液透析的臨床治療與效果

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-09-11

    血液灌流(hemoperfusion,HP)即血液吸附,是由血液借助體外循環,引入裝有固態吸附劑的容器中,以吸附清除某些外源性或內源性的毒物,達到血液淨化的一種治療方法。血液灌流技術最早于 1948 年由 Muirhead 和 Reid 首先用狗做了樹脂的吸附試驗,證實可以清除血液中的尿素氮。1970 年加拿大學者張明瑞用白蛋白火棉膠半透膜包裹活性炭進行HP,有效防止了血小板減少及炭顆粒脫落等問題,同時證實 HP 不但能清除尿毒癥病人有害毒素,也能清除多聚氨基酸和中分子物質。此後,HP技術迅速被廣泛應用于臨床。但是HP並不能清除所有毒素,對水溶性物質的清除效果較差,也不能糾正水電解質酸堿紊亂,因此逐漸出現了將血液透析與血液灌流(HD+HP)串聯的組合型人工腎治療方式。從 20 世紀 80 年代起,國外就出現應用 HD+HP 治療各種疾病的報道,而我國在 21 世紀後涌現了大量關于 HD+HP 治療的個案報道及臨床病例總結,在中毒、尿毒癥等疾病的治療上已有較多臨床應用。
    一、急性藥物和毒物中毒
    血液透析(HD)能夠清除水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結合的物質,對中大分子質量的物質清除效率很低。對脂溶性高、易與蛋白質結合的藥物和毒物,HP 的清除效果要明顯優于 HD。但 HP 不能清除水分及電解質,因此,如某些中毒導致急性腎損傷或在原有腎衰竭的基礎上又發生急性藥物中毒時,HD和HP兩者可以聯用,既可清除水分和尿毒癥毒素,糾正電解質和酸堿紊亂,又可清除毒物。此外,HP對非脂溶性、伴酸中毒的藥物,如醇類(甲醇、乙二醇)、水楊酸、含鋰、溴化合物的清除作用不如血液透析,針對這些藥物也可以 HD 和 HP 聯合治療。一些藥物在體內既以游離形式存在,也可以與蛋白質相結合,HD 與 HP 聯合能增加毒物的清除。目前,對于 HD+HP 在藥物中毒中的應用均為個案報道及病例總結,主要集中于茶堿、農藥中毒(如有機磷、百草枯)、三環類抗抑郁藥、一些抗癲癇藥(如丙戊酸鈉、巴比妥)等,均發現 HD 聯合 HP 治療相比 HD 能夠更有效清除毒物,使患者更早恢復意識,但缺乏隨機對照研究證實。
    二、尿毒癥
    維持性血液透析患者(MHD)的中長期並發癥與中大分子清除率低下相關,這些中大分子的長期累積給 MHD 患者的長期生存提出了挑戰。普通透析器主要清除小分子毒素,對中分子物質清除率很低,對大分子物質幾乎無清除。雖然隨著高通量透析器的問世,以及血液透析濾過(HDF)技術的開展,增加了中、大分子物質的清除,但蛋白結合毒素清除率仍很低,患者頑固性皮膚瘙癢等臨床癥狀仍然難以改善。故大面積高親和性的血液灌流器被引入血液淨化治療中,對中、大分子毒素及蛋白結合毒素有著明顯的清除作用。但由于HP不能清除尿毒癥患者體內的水分,亦不能調節電解質、酸堿平衡,故不能單獨作治療。HD 聯合 HP 可利用優勢互補的方式清除代謝產物、毒素、致病因子以及調節水、電解質與酸堿平衡。HD 聯合 HP 治療在臨床上已取得較好的療效,國內外已有許多病例報道及小規模臨床研究證實。 根據國內研究所作的薈萃分析顯示,HD+HP 治療和 HD 相比能明顯緩解皮膚瘙癢和食欲下降等癥狀,可以改善患者的睡眠狀況。2011 年一項前瞻性、隨機、對照研究觀察了 HD+HP 以及單純 HD 對于尿毒癥患者生化指標及生存率的影響。研究發現,HD+HP 組的瘦素(Leptin)、hs-C反應蛋白(hsCRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、白細胞介素-6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG) 和腫瘤壞死因子(TNF) 的血清濃度,患者的收縮壓、舒張壓、心率、心胸比、左室質量指數、促紅細胞生成素(EPO)劑量和降壓藥的種類均低于 HD 組,血紅蛋白(Hb)濃度、左心室射血分數、體質指數均高于 HD 組。生存曲線顯示 HD+HP 組具有明顯的生存優勢。因此作者認為 HD+HP 清除患者體內中大分子毒素的效果明顯優于單純性 HD,同時在改善 維持性血液透析(MHD)患者的生活質量和提高其生存率方面有潛在的優勢。但申博也要看到,目前大部分研究都是一些個案報道或小型臨床研究,涉及病例數較少,仍需要大型、多中心的前瞻性隨機對照研究來證實 HD+HP在尿毒癥治療中的有效性及安全性。
    三、頑固性高血壓
    國外一些研究發現 HP 能夠使尿毒癥患者血壓下降,血漿醛固酮濃度下降,但沒有 HD+HP串聯使用的報道。國內有學者報道 HD+HP 治療有助于頑固性高血壓的治療,發現治療後患者的收縮壓、舒張壓均顯著下降,可能與腎素、血管緊張素Ⅱ等中分子物質的清除有關。
    四、肝性腦病
    HP可以清除血氨、假性神經遞質、游離氨基酸、酚醇、芳香族氨基酸,並可提高支鏈和芳香族氨基酸的比例,可用于治療肝性腦病。但迄今為止HP 除對部分患者能逆轉昏迷之外,尚未有報道證實能提高存活率。目前HP較少單獨用于肝性腦。 怯 咄 墾 和肝觶FHD)聯合使用,以增加毒素的清除。
    五、其他
    由于 HP 能夠有效清除炎癥介質及細胞因子,結合 HD 能夠清除小分子物質並改善水電解質酸堿紊亂的特點,國內一些學者使用 HD+HP 用于急性胰腺炎(AP)、過敏性紫癜(HSP)、多髒器功能衰竭(MOF)的治療,取得了較好的療效。相比常規治療,HD+HP 能夠縮短患者恢復時間,改善血生化指標。但國外鮮有報道,也缺乏大型研究證實。總的來說,目前 HD+HP 主要用于各種藥物中毒及尿毒癥並發癥的治療,但大多為病例報道及臨床總結,缺乏大型隨機對照研究。對于 HD聯合 HP 治療在這些疾病治療中的安全性及性價比尚待進一步研究證實。