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組合型人工腎治療血透患者頑固性瘙癢並繼發性甲狀旁腺功能亢進

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-09-23

    病例描述︰患者張XX,男,48歲;1996年開始維持性血液透析(MHD)治療,分別與1998年、2002年先後2次腎移植,2010年再次MHD(2∼3次/周)治療至今,現服用FK506;近半年全身皮膚瘙癢,用可視模擬評分法(Visual analogue scale, VAS)評分,VAS 8.9分,評定為重度瘙癢癥,無皮疹,未訴關節痛。服a-D3 0.25ug qd,予對癥止癢及血液透析濾過(HDF)治療欠佳;
    查體︰血紅蛋白(Hb) 115g/l,白蛋白(Alb) 44.9g/l,肌酐(Cr) 890umol/l,血尿素氮(BUN) 24mmol/l ,鈣(Ca) 1.80mmol/l,磷(P)3.0mmol/l,AKP 85 mmol/l;血全段甲狀旁腺激素(iPTH)1503pg/ml;甲狀旁腺彩超未見腺瘤及結節;
    血液淨化治療︰
    行血液透析(HD) 2次/周,HD串聯(血液灌流)HP 1次/周連續3周後, VAS 評分1.5分,為輕度瘙癢癥 ,要求停HP,2周後再發瘙癢難忍。
    選用尼普洛1.50三醋酸縴維素膜,申博HA130樹脂血液灌流器
    再次行HD串聯HP 1次/周×2次後瘙癢減輕,停HP10天後復查Ca 2.05mmol/l,P 2.11mmol/l,iPTH 911pg/ml;
    予a-D3 2ug biw;
    目前HD串聯HP 1次/2周,血壓穩定,無出血傾向,自覺癥狀良好,VAS持續< 4分,病情跟蹤隨訪中。


 

 

Ca

mmol/l

 

P

mmol/l

 

 

iPTH

pg/ml

 

Ca×P

mg/dl*2

 

VAS

 

 

治療前

 

 

1.80

 

 

3.0

 

 

1503

 

 

64.8

 

 

8.9

 

 

治療後

 

 

2.05

 

 

 2.11

 

 

911

 

 

50.4

 

 

<4



討論1-繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)
    活性VitD治療前必須糾正鈣磷水平,使鈣磷乘積<55;
    一般患者對活性維生素D有反應,通常在用藥後的6-8周 iPTH水平下降大約30%-50%;
    患者治療後10天iPTH水平下降大約40%,提示為HD+HP的顯著作用。
 
討論2-瘙癢
尿毒癥瘙癢發病機制
    皮膚水分含量減少
    免疫炎癥假說
    阿片類物質假說
    組胺與甲狀旁腺激素機制
    透析方案的選擇、蛋白質衍生物、貧血

治療方法
    局部治療︰皮膚潤滑劑、他克莫司軟膏
    物理治療︰紫外線B照射、針刺法
    系統治療︰
         手術治療︰甲狀旁腺切除、腎移植
        藥物治療︰抗組胺藥、阿片受體激動劑/拮抗劑、5-HT3
        受體拮抗劑、活性炭、加巴噴丁
        血液淨化治療︰HD+HP
     HP對肌酐、尿酸及中分子物質有良好清除作用(2hHP=6∼10hHD);
    HP對尿素、酸中毒、電解質無糾正作用;
    串聯使用可減少1/3透析時間,提高效果;
    可清除甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白和炎癥介質、組胺等致癢物質

小結
    患者HD+HP後較單純HD及HDF皮膚瘙癢癥狀改善,可能與HD+HP有關。