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不同血液淨化方式對尿毒癥周圍神經病變的療效比較

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2013-11-12

高民,張留平,王越,楊金芳,徐立春,俞濟榮
【摘要】目的︰比較四種不同血液淨化方式對尿毒癥周圍神經病變的療效。方法︰將108例尿毒癥周圍神經病變的維持性血透患者隨機分為低通量血液透析(LFHD)、高通量血液透析(HFHD)、血液透析濾過(HDF) 及血液透析聯合血液灌流(HD+HP)4組,隨訪12周,比較各組血肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、感覺神經傳導速度(SCV)在治療前後的變化,並將PTH、β2-MG分別與SCV進行直線相關分析。結果︰4組治療後與治療前比較Scr無統計學差異; LFHD組治療12周與治療前比較PTH和β2-MG無統計學差異,HFHD組、HDF組、HD+HP組治療12周分別與其治療前比較,PTH和β2-MG顯著下降,差異有統計學意義(P<0.05),且第12周HD+HP組的PTH和β2-MG值較HFHD組、HDF組低,差異有統計學意義(P<0.05)。經12周治療,HFHD組、HDF組、HD+HP組的SCV增加值高于LFHD組,差異有統計學意義( P<0.05),且第12周HD+HP組的SCV增加值高于HFHD組、HDF組,差異有統計學意義(P<0.05)。PTH、β2-MG分別與SCV之間有明顯相關性(P<0.05)。 結論︰PTH、β2-MG等在體內蓄積與尿毒癥周圍神經病變有關,HFHD、HDF、HD+HP等血液淨化治療方法能有效清除PTH、β2-MG,且對治療尿毒癥周圍神經病變有效,且HD+HP與HFHD、HDF相比能更有效治療尿毒癥周圍神經病變。
    討論︰
    維持性血透(MHD)患者約有60%∼90% 有不同程度、不同類型的周圍神經病變,其表現多為雙側性、對稱性、多發性神經病變,常是多發性周圍神經功能普遍喪失,其特征是從遠端向近端發展,先是以感覺障礙為主,肌電圖檢查其神經傳導速度特別是感覺神經傳導速度(SCV)常有異常,為疾病早期客觀敏感的指標之一。
    尿毒癥神經病變是由尿毒癥毒素引起的一組中樞及外周神經系統病變。周圍神經病變是尿毒癥神經病變最常見的表現之一。它起病隱襲.發病數月後方表現明顯的臨床癥狀,臨床表現為末梢對稱的病變過程,下肢重于上肢,通常有感覺異常、腱反射減退及震動覺等深感覺減弱,肌肉萎縮及無力。隨病情發展常伴有植物神經的損害,表現為直立性低血壓、汗腺的損害、腹瀉、便秘及性功能障礙。雖然尿毒癥周圍神經病變其機制尚不十分清楚,但多種毒素瀦留是導致神經系統病變的公認的主要原因,相關臨床癥狀和神經傳導速度在腎移植術後的數天內顯著改善,充分說明毒素引起的神經傳導阻滯在尿毒癥神經病變中起很重要的作用。具有神經毒性的尿毒癥毒素一般具有如下5種特征︰ヾ為可識別的化學物質;ゝ在尿毒癥患者血液中濃度高;ゞ與神經並發癥的發生有直接的、肯定的關聯;々在試驗動物中適當濃度即能引起神經功能障礙︰ぁ從血液中清除該物質可恢復神經功能。
    近年來把尿毒癥毒素依據其生化性質分為4類︰ヾ水溶性,不與蛋白質結合的小分子溶質(分子量<300 Da),如Scr等;ゝ中分子物質(分子質量300∼12000 Da),如PTH等;ゞ與蛋白質結合的小分子化合物,如同型半胱氨酸;々低分子量蛋白,如β2-MG以及一些被化學修飾蛋白如晚期糖基化終產物修飾的蛋白質等。PTH分子量8400 Da,屬中分子溶質,可以導致左心室肥厚、心功能受損、室性心律失常,是透析患者心血管的發病率及死亡率的危險因素。它還與周圍神經功能密切相關,高水平的PTH可以導致周圍神經明顯損害。β2-MG除了引起透析相關性澱粉樣變外,也可導致中樞及外周神經病變。有研究顯示降低腦中β2-MG水平能夠改善尿毒癥性腦病。本研究顯示,PTH、β2-MG分別與SCV呈顯著負相關(P<0.05),提示PTH和β2-MG是引起尿毒癥周圍神經病變的重要毒素。
    尿毒癥患者存在神經病變,但普通血液透析治療並不能改善神經病變。這可能與普通血液透析使用的是低通量透析膜,不能清除中、大分子毒素有關。本研究顯示,LFHD組6、12周的PTH、β2-MG與治療前比較均無統計學差異。尿毒癥患者的中、大毒素的清除效率主要取決于透析膜及選擇的血液淨化模式。
    HFHD就是用高通量血濾器在容量控制的血液透析機上進行常規血液透析的一種技術。由于高分子聚合物膜是有較高的擴散性和通透性,因而在透析中能有一定的大分子溶質的清除能力。
    HDF是用高通量透析膜聯合彌散和對流清除溶質,除可以有效清除小分子毒素外,其動力學壓力可使大分子物質比單純彌散更快通過透析膜孔,從而比普通血液透析治療更有效清除中、大分子毒素。
    血液灌流是通過吸附劑的作用清除外源性和內源性毒物,達到淨化目的的一種方法。樹脂灌流器內含高分子聚合材料制成的中性大孔樹脂,對中、大分子物質及小分子蛋白具有較強的非特異性的吸附作用,而HD+HP則兼顧到小分子毒素和中、大分子毒素的清除,增加了各種毒素的清除效果。
    本研究顯示,HFHD、HDF、HD+HP均能顯著降低血PTH、β2-MG水平,而LFHD則不能降低血PTH、β2-MG水平,且HD+HP與HFHD、HDF等血液淨化方法相比具有更好的PTH、β2-MG的清除能力。HFHD、HDF、HD+HP均能明顯改善尿毒癥周圍神經病變引起的正中神經、脛神經、腓總神經等感覺神經傳導速度減低,且HD+HP與HFHD、HDF等血液淨化方法相比,對尿毒癥周圍神經病變的改善效果更顯著。PTH、β2-MG分別與SCV呈明顯負相關,提示PTH、β2-MG可能是引起尿毒癥周圍神經病變的重要因素。HFHD、HDF、HD+HP等血液淨化方法對尿毒癥周圍神經病變的療效可能與其對中、大分子物質清除作用有關。
    綜上所述,HFHD、HDF、HD+HP等血液淨化治療方法均能有效清除PTH、β2-MG,且對治療尿毒癥周圍神經病變有效,其中,HD+HP與HFHD、HDF相比能更有效清除PTH、β2-MG等中、大分子毒素,顯著改善尿毒癥周圍神經病變引起的感覺神經傳導速度減低,是值得臨床廣泛使用的治療方法。