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危重腎髒病患者的營養支持治療

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2014-05-09

    營養風險與危重腎髒病患者臨床結局密切相關。營養風險是本世紀初提出的全新概念,指現存或潛在營養因素導致患者出現不良臨床結局的風險,其概念範圍要比營養不良寬泛,包括已經存在的營養不良和與手術或疾病有關的可影響患者結局的潛在代謝及營養改變。住院患者發生蛋白質-能量營養不良會導致諸多不良後果,如手術後並發癥和死亡率增高、住院時間延長、醫療費用增加及生活質量降低等。盡管近30年來營養相關知識不斷發展,現在營養不良發生率仍未得到改善。
    積極合理的營養支持是危重患者綜合治療的關鍵之一,是藥物治療療效的基礎。

早期、合理營養支持治療可減輕營養狀況惡化
    與腸外營養相比,腸內營養有助于維護腸道黏膜屏障功能,明顯減少腸源性感染;刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進膽囊收縮、胃腸蠕動,減少肝、膽並發癥。急性應激期為避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等造成供給量超過機體代謝負荷,引起營養支持相關並發癥,危重患者營養支持指導意見推薦采取低熱卡喂養,即20∼30 kcal/(kg?d)。通過指導及鼓勵患者加強食物中優質蛋白攝入或補充商品化腸內營養制劑及全營養混合液靜脈輸注等多種途徑,使患者熱卡及蛋白質攝入量逐步升高,入院第7天分別達到22.3 kcal/(kg?d)及0.7g/(kg?d)。病情穩定後,患者攝入量會進一步增高,逐步達到每日需要量。
營養支持方法
    1.首選腸內營養,包括口服或管飼(鼻胃管或鼻腸管)商品化腸內營養制劑。
    2.不能耐受腸內營養和有腸內營養禁忌證的患者采取腸外營養;
    3.對于胃腸道僅能接受部分營養物質補充的患者采用腸內營養與腸外營養相結合的方式。
    腸外營養中非蛋白熱卡由葡萄糖和20%中長鏈脂肪乳提供,糖脂能量比4︰4∼5︰6;氮源由8.5%復方氨基酸提供,熱氮比100:1∼150:1;同時添加部分患者添加復方僅酮酸片補充腎髒必需氨基酸,服用多潘立酮片及莫沙必利等藥物改善胃腸動力。
    熱卡與蛋白質補充原則(1)急性應激期為20∼25 kcal/(kg?d);在應激與代謝狀態穩定後,增加至30∼35 kcal/(kg?d);對需要連續性腎髒替代治療(CRRT)者,熱卡為20∼30 kcal/(kg?d)。(2)CKD患者蛋白質供給量根據eGFR計算。eGFR>60 ml/(min?1.73m2)為0.8∼1.2g/(kg?d);eGFR30∼60 ml/(min?1.73m2)為0.6∼0.8/(kg?d);eGFR<30 ml/(min?1.73 m2)為0.5∼0.6 g/(kg?d)。(3)AKI患者根據KDIGO指南。無需腎髒替代治療(RRT)、非高分解代謝者,蛋白質攝入量為0.8∼1.0g/(kg?d);需要RRT者為1.0∼1.5/(kg?d);行CRRT且伴高分解代謝的患者蛋白質最高攝人量為1.7 g/(kg?d)。
營養監測
    目前臨床上常用白蛋白(Alb)、轉鐵蛋白、前白蛋白作為營養監測的重要指標,尤其是前白蛋白,因其體內含量少,半衰期短(僅1.9d)、轉換率高可敏感地反映出機體的營養狀況改變。Alb是評價患者營養狀態的傳統指標,是反映蛋白總體狀況的一個良好指標,但是由于含量高、半衰期長(20d),用于營養狀態監測不夠靈敏。
    營養不良可改變人體組成成分的變化,其最明顯的特征是體重下降。慢性腎功能不全連續性非臥床腹膜透析患者的營養狀況與體內的水負荷狀況及細胞內外水的分布狀況有關。表現為隨著細胞外水/細胞內水(E/I)的降低,患者的營養狀況逐漸好轉。相反,隨著E/I的增高,患者的營養狀況逐漸惡化。E/I可較敏感地反映患者的營養變化。