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應用血液灌流在防治透析患者抗生素腦病的初探

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2014-10-27


貴州省人民醫院血液淨化中心   何珊  

    慢性腎功能不全患者機體免疫力低下,是細菌及病毒感染的易感人群。病人由于腎功能嚴重障礙,影響抗生素的代謝、清除及排泄。在治療過程中因抗生素劑量、療程均影響對患者的治療,易產生不良反應,易造成藥物在中樞神經堆積而形成抗生素腦。 謚漳├腎髒病(ESRD)和維持性血液透析病人時有發生。

    一、抗生素腦病概念
    抗生素腦病的診斷標準︰使用抗生素過程中出現精神異常如興奮胡言亂語、幻覺幻听、行為怪異、癲癇樣抽搐,嚴重的可出現意識障礙如嗜睡、譫妄、昏迷等。但停用抗生素後或加強透析治療後癥狀緩解或消失。
    CRF患者,既往無神經精神病史,規律透析期間應用抗生素後出現神經精神癥狀,經神經系統查體、實驗室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查,排除全身性疾病及其他代謝性疾病的神經系統損害,即可診斷抗生素腦病。
    二、抗生素腦病的機理
    終末腎衰竭並發抗生素腦病的發生機制,目前存在幾種假說︰
    1)頭孢菌素蓄積在中樞神經系統,干擾中樞神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)活性並減少其生成,γ-氨基丁酸是腦內主要的抑制性神經遞質,該神經遞質生成減少或活性降低後可使神經系統興奮閾值下降而導致抽搐或驚厥。
    2)頭孢類抗生素在患者血液中濃度過高,進入中樞神經後因藥物蓄積的毒性作用抑制了中樞神經遞質氨基酸的合成和運輸並抑制中樞神經細胞Na+-K +-ATP黴,使細胞靜息膜電位降低,細胞外鉀濃度增高。
    3)長期應用頭孢類抗生素可導致菌群失調並使維生素B12的吸收減少而產生神經精神癥狀。
    三、發生機制
    1.血腦屏障通透性改變,腦脊液內藥物濃度升高
    2.藥物排泄率降低,藥物濃度升高
    3.血腦屏障通透性改變,胍類衍生物在腦脊液和腦組織沉積
    4.β-內 胺類抗生素導致維生素B12吸收減少
    5.尿毒癥影響肝黴功能
    6.尿毒癥多伴有營養不良,低白蛋白血癥,游離藥物濃度增加
    7.合並癥多,用藥多,藥物間相互競爭結合蛋白和轉化黴
    8.個體差異
    四、抗生素腦病特點
    1.均為CRF患者
    2.近期有感染病史
    3.有使用抗生素,特別是頭孢類用藥史,藥物主要或全部經腎髒排泄,雖已減量,但用藥時間長。
    4.癲癇發作間隙神志基本清楚
    5.停用可疑藥物後癥狀消失,預後好。
    6.老年患者特別是合並腦血管病者多發,透析時間長、營養不良者發生率更高。
    五、易感因素
    1.有使用頭孢菌素史
    2.劑量未減量
    3.使用時間>3天
    4.年齡>55歲
    5.營養不良
    6.透析不充分
    7.合並腦萎縮、腦白質脫髓鞘
    六、防治措施
    1.合理選擇抗生素種類。
    2.謹慎調整藥物劑量及給藥間隔。
    3.一旦明確,及時停藥。
    4.殘腎功能好,補液、利尿、降顱壓。
    5.重癥者,根據藥物特性采用不同血液淨化方式。
    七、抗生素腦病的早期預防和處理
    (1)嚴格掌握頭孢類抗生素應用的適應癥及禁忌癥,合理使用頭孢類抗生素,避免濫用;
    (2)加強監測、及時停用抗生素。臨床上尿毒癥患者在應用頭孢類抗生素後一旦出現腦病癥狀,及時停藥。
    (3)對癥治療,發生抽搐、驚厥可用地西泮靜脈注射。顱內壓增高,可使用高滲脫水藥;
    (4)血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)治療。HD適用于水溶性、小分子毒素的清除。HP用的樹脂灌流器為中性大孔樹脂,其作用是吸附容量大,吸附速度快,主要清除中大分子毒素,將HD與HP串聯使用則兼顧二者的優點。
    八、貴州省人民醫院血液淨化中心的處理方法
    25例患者均未停用頭孢類抗生素,用藥同時進行血液灌流聯合血液透析治療(每周使用2次樹脂灌流器,透析次數達到3-4次),個體化差異選擇灌流器型號。
    建立血液通路,首劑普通肝素0.5∼1mg/kg每公斤體重,追加16∼20mg/h,結束前半小時停止普通肝素追加,4h/次,先灌流2h,結束灌流後取下達飽和的灌流器後再血液透析2h,共進行4h。
    觀察我院2013年9月至今,25例長期透析病人,在使用抗生素的同時加強血液灌流治療,無一例發生抗生素腦病。   
    尿毒癥患者應用頭孢類抗生素應根據其藥代動力學特點、年齡、透析充分性等因素調整用法。當使用過程中患者出現神經精神癥狀,尤其部分病人初期表現癥狀較輕或不典型,易忽略;對此類患者要高度警惕抗生素腦。 壞┤氛,及時停藥,積極盡早治療,確保及時有效緩解癥狀。對應用三代頭孢菌素抗生素的透析患者,預見性使用血液灌流治療,能有效預防抗生素腦病的發生。
    血液透析+血液灌流︰是預防及治療維持性血透患者抗生素腦病的有效手段,值得臨床推廣。該科血液淨化中心臨床發現, 住院時使用抗生素及時干預,應用血液灌流治療,以防治或減少抗生素腦。∩寫徊嚼┐蟛±,前瞻性進行RCT研究,以獲得精確的數據和科學的結論。
    九、抗生素腦病的相關護理
    1.心理護理
    2.生命體征的觀察
    3.意識障礙的護理
    4.預防低血壓
    5.管路凝血的觀察與護理
    6.觀察有無出血傾向
    7.過敏反應
    8.健康教育
    臨床上第三代頭孢菌素類抗生素常為各種感染治療所首選。部分此類抗生素幾乎以原型從腎髒排出(如頭孢他啶),另部分此類抗生素(如頭孢曲松)腎髒則是重要的排出途徑,而慢性腎衰竭患者藥物排泄過程明顯減慢,血漿半衰期比正常人長,與血漿蛋白結合較多,且分子量大,再加上分布及代謝轉化過程也對其代謝產生影響,易造成藥物在中樞神經堆積而出現抗生素腦病癥狀。
    通過臨床觀察分析,血液灌流聯合血液透析治療可以彌補單一血液透析及單一血液灌流的不足,從而達到內環境的平衡,緩解患者的抗生素腦病癥狀,達到治療的目的。
    綜上所述,慢性腎衰竭患者合並感染在應用第三代頭孢菌素類抗生素時應注意抗生素腦病的發生,並及時進行干預,一旦出現癥狀應立即進行血液透析聯合血液灌流的治療。