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兒童腎移植研究進展

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2014-11-19

    最近15年,許多治療進展改善了兒童腎移植患者和移植物的生存率。美國華盛頓大學醫學院兒童腎髒病學部Dharnidharka博士等對此進展做了綜述,並發表在2014年8月7日的“The New England Journal of  Medicine”,主要內容如下。

    一些臨床腎移植的特點在兒童和成人是相似的,這包括︰免疫抑制藥物和其管理、血清標志物肌酐、按照“排斥反應分類的Banff準則”、急性排斥反應首選活檢確定、移植腎的排斥反應機制。
    不同的地方在于︰常與泌尿道問題有關的免疫因子、導致腎衰的原發腎病、移植前需要的免疫接種、死者捐贈腎的分配政策、兒童的手術技巧及藥物代謝特點以及兒童腎移植後首發病毒感染幾率比成人更高。
    除此以外,兒童處在生長發育時期以至于其線性身高生長需要最優化、神經感知發展需要促進,接受移植的兒童需要準備適應轉變為成人後的不同護理。因這些不同而造就了兒童腎移植方面的各種創新和重大進展。
    兒童時期的免疫系統
    從出生到成年,免疫系統經歷了巨大改變,在此期間,循環中T細胞和B細胞亞群絕對計數、百分比和其他免疫特性也在緩慢而持續地變化,伴隨著同種異體反應性的增加。胸腺輸出功能在兒童時期是強勁的,但在成年期會減弱。
    在成人,胸腺萎縮和連續抗原暴露促使T細胞組分從幼稚轉為記憶性T細胞。與成人相比,兒童同種免疫反應具有如下特點︰(1)共刺激配體CD40L在T細胞上低表達;(2)較少的抗原特異性T細胞前體;(3)2型輔助T細胞(Th2細胞)的免疫性傾向于較高水平的Th2細胞;(4)較低水平的Th1細胞因子;(5)T細胞效應功能減弱;(6)整體較高比例的耐受原樹突狀細胞亞群;(7)移植前較低滴度的抗HLA抗體。
    移植前需要考慮的問題
    1、導致腎衰的原因,腎功能衰竭最常見的原發病因是先天性或遺傳性疾。 縞齜 渙、梗阻性尿道疾病、或嬰幼兒反流性腎病及後天腎小球疾。ㄈ縋炅浣洗蟺畝 械木衷鐶越詼渦隕魴Π蠐不 屠譴 鱍祝。
    2、泌尿道問題,在兒童中,反常膀胱功能可能伴隨腎功能衰竭。在有後尿道瓣膜的患者,開放性膀胱造口術可能需要在生命早期進行。一個開放性的膀胱造口術可在腎移植數月後開展。
    3、免疫接種,在兒童早期,他們需要多次接種疫苗,以防止他們患可預防的傳染病。然而,如果使用到免疫系統受損的患者身上,疫苗可能不會有效。因此,移植前積極努力使兒童疫苗接種完全,是至關重要的。
    移植後需要考慮的問題
    1、移植物的存活,腎髒移植到5歲或以下的兒童都表現出最顯著的療效。不幸的是,目前青少年的遠期移植物存活率在所有兒童受助者中是最差的,並具有最高風險。兒童腎移植受助者的早期死亡率是很低的,死因多數是感染和腫瘤;而成人移植後的死亡率要高得多,死因主要是心血管疾病。
    2、病毒感染,機會性病毒感染已成為腎移植後臨床管理的巨大的挑戰,可能與目前所用的免疫抑制方案有關。與成人相比,兒童會有更高的由巨細胞病毒、EB病毒或BK病毒導致嚴重疾病、並發癥、移植失敗和死亡風險。
    3、生長的顧慮,兒童正處于生長活躍的狀態。慢性腎功能衰竭可導致嚴重生長障礙。腎移植通常可以提高線性增長,但無法完全恢復它。最年幼的兒童生長恢復最大,而青少年恢復最小。移植後避免或停用糖皮質激素和使用生長激素可能會進一步促進生長恢復。
    4、護理方面的轉變,青少年必須最終掌握成人護理——可使病人和施護者感到壓力的過渡,逐漸過渡而不是突然的轉變、病人和家屬的早期準備。

文章內容源自︰

Vikas R.Dharnidharka,Paolo Fiorina,William E.Harmon,Kidney Transplantation in Children,N Engl J Med,2014;371:549-558.