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綜述︰如何降低終末期腎病透析患者感染的風險

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2015-02-11

來自英國倫敦皇家醫院的Collier教授等對此作了較為簡短而精闢的綜述,並發表在2014年10月Nephrology Dialysis Transplantation雜志上。
    透析患者感染的原因
    多年來,血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者一直被認為對疫苗接種的反應性降低,這表現為產生如乙型肝炎、肺炎球菌、甲型H1N1流感、破傷風類毒素疫苗的血清保護性抗體。肺部感染的慢性透析患者的死亡率是普通人群的14至16倍,其中有超過一半的下呼吸道感染是由肺炎鏈球菌引起的。據報道,在合並肺炎的透析患者中,下呼吸道感染還會增加3.02的心血管事件發生的風險比。
    相比于PD患者,HD患者發生肺部感染的風險更高,這可能與透析期間肺水量增加更多有關。此外,HD患者經常一起往返于透析中心,並在透析期間一起等待,這增大了呼吸道病菌傳播的風險,而PD是一種“家居”的治療方法。
    降低透析患者感染率的措施
    該研究中患者接受了平均將近兩年的一種透析方式治療,HD患者在前6個月感染的風險較高,此時患者更有可能使用中央靜脈導管來做透析。血管通路方式中的數據在研究一開始並不可行,僅有3個月的血管通路的大致情況。要真正了解為什麼感染風險在HD人群的前3個月內會呈現降低趨勢,了解使用中央靜脈導管與動靜脈瘺進行透析的比例的變化是很關鍵的。為了減少皇家自由倫敦網絡的血液透析患者的感染率,申博實施了臨床護理準則,並引入了一些循證干預措施。
    (1)從2010年至2012年,通過動靜脈瘺透析的比率從64%上升至78%。
    (2)申博進行了連續3個月的金黃色葡萄球菌鼻腔篩查計劃,所有陽性患者入組,鼻腔使用莫匹羅星、身體和頭發用洗必泰清洗5天。
    (3)使用中心靜脈導管(CVC)透析的患者在每次血透完成後都給予導管出口局部的檢查、記錄,如發現有局部感染的證據,馬上運用抗生素。
    (4)在透析前6個月導管出口部位用洗必泰浸漬敷料,導管用46%的檸檬酸溶液封閉。高危患者(比如先前有金黃色葡萄球菌血癥或持續金葡鼻腔攜帶者)在透析後導管出口處額外地給予莫匹羅星。
    由于臨床實踐大相徑庭,很需要回顧性分析這些運用了感染預防措施的中心的感染率。例如,插管可以在手術室、放射介入室或病房準備室中備皮後進行,預防性使用抗生素(包括抗生素的選擇、劑量和用藥時間),金葡菌根除治療和重新插管的出口處護理。
    中心靜脈透析導管的選擇也可能影響感染的危險,不僅在于是否有隧道和帶滌綸套,不同設計的效果也會不同(如雙腔與兩個單腔導管、生物材料、導管表面的光滑度、大小、袖口導管的組成、肝素封閉、防腐劑、抗生素、銀和鉍等的不同)。因此,導管的護理因不同中心而異,這體現在是否在導管的連接和斷開時嚴守無菌操作、導管出口局部的護理和導管的封口。
    由于用于減少感染風險的每個臨床護理準則的操作都需要經濟成本,對于患者和健康保健基金會來說,確定哪些操作能有效減少感染的風險,哪些最無效,是很重要的。雖然在HD患者中實施臨床護理的感染預防準則減少了導管相關性菌血癥的發生,類似的護理方法並沒有大幅減少歐洲PD患者腹膜炎發生的風險。
    香港和日本的腹膜炎發生率歷來低于北歐、北美和澳大利亞。雖然也存在氣候的差異,但是腹膜炎的致病菌相似,主要革蘭氏陽性皮膚共生菌,其次是金葡菌,這表明皮膚微生物的差別是不顯著的。
    膳食攝入可能會有所不同,而飲食的改變,例如,富含蛋白質的大豆飲食和富含來自植物多糖和抗性澱粉的飲食可改變胃腸微生物群。腸道黏膜通透性的增加和細菌易位是腸源性革蘭氏陰性菌性腹膜炎發生的最常見病因。由于液體攝入的限制和為減少磷和鉀的攝入量的飲食的制定,老年HD和PD患者發生憩室病的風險都增加了。
    腸道微生物的改變會固有免疫和適應性免疫,從而對腸遠端部位產生影響。這些效應的組合也可能會增加皮膚菌轉移性腹膜炎發生的風險。
    另一方面,運用pH值中性和低葡萄糖降解產物的腹透液並沒有減少腹膜炎發生率,這表明這些腹膜透析液組分的改變對腸道微生物和腸道通透性沒有任何顯著影響。
    小結
    綜上所述,透析患者的感染仍然是一個重要的醫療保健問題。有研究報道雖然透析患者的住院率在近期整體下降,但感染相關的住院率卻沒有下降。由于多重耐藥菌的增加而新的抗生素較少,現在的感染更難治療了,因此,預防措施應作為關鍵。
    透析中心應確保患者正在積極接種對抗呼吸道病原體的疫苗以減少肺部感染的風險,並且還應該重視限制液體超負荷,特別是透析期間體液會增加的血液透析患者。為減少導管相關感染,透析中心應注重增加用動靜脈瘺起始血液透析的患者的數量,以此限制使用CVC。預防感染的臨床護理準則可降低導管相關性菌血癥,但卻未能有效防止PD患者腹膜炎的發生,因此需要更多的研究來減少這類透析患者的腹膜炎的發生風險。