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血液透析聯合血液灌流治療維持性血液透析患者合並難治性高血壓的中長期療效觀察

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2016-01-31

陸 瑋 謝 芸 黃魯生 季 剛 黃海東 吳谷奮 蔣更如
    【摘要】目的︰探討血液透析聯合血液灌流中長期治療維持性血液透析患者合並難治性高血壓的療效。方法︰選擇75例透析齡≧6個月的存在難治性高血壓的穩定的MHD患者,隨機分為血液灌流治療組(45例)和對照組(30例)。對照組每周血液透析3次,每2周1次血液透析濾過;血液灌流治療組每周血液透析3次,每2周1次血液透析濾過,再予每2周1次血液灌流,隨訪1年。2組分別在治療首次(即0月)、3月、6月和12月,于治療前後采用放射免疫法測定臥位血漿腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngII)和醛固酮濃度,並測定血壓共3次,取其平均值。結果︰ヾ對照組首次(即0月)、3月、6月和12月治療前後血漿RA、AngII和醛固酮濃度比較無統計學差異(P>0.05)。ゝHP治療前後的RA和收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、治療前的舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、治療後的AngII和醛固酮濃度,隨著治療時間的持續均出現明顯下降(P<0.01或0.05),6月和12月治療前的AngII和醛固酮濃度均比0月和3月明顯下降(P<0.01)。ゞ治療6月和12月血漿RA、AngII、醛固酮濃度以及血壓和降壓藥使用量,HP治療組比對照組均有下降(P<0.05或0.01);HP治療組3月、6月和12月降壓藥物使用量比0月明顯減少(P<0.01)。々血漿RA、AngII和醛固酮濃度與平均動脈壓(mean arterialpressure, MAP)的相關性分析表明,三者與治療前後的MAP有不同程度的相關。 結論︰合並難治性高血壓的MHD患者,血壓難以控制與RAAS興奮密切相關,中長期、一定頻率的血液透析聯合血液灌流治療,提供了安全、簡便、有效、平穩的治療途徑。
    高血壓在維持性血液透析患者(MaintenanceHemodialysis,MHD)中非常普遍,接近90%的長期血液透析的患者存在高血壓[1],常常需要多種降壓藥物聯合應用,但仍有部分患者不能有效控制。高血壓與左心室肥大(Left ventricular hypertrophy,LVH)密切相關,是缺血心髒病(心絞痛、心肌梗死等)、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危險因之一[1],高血壓導致MHD 患者心血管事件發生率增高,進而增加死亡率。短期應用血液透析聯合血液灌流(hemoperfusion,HP)治療MHD 患者難治性高血壓(resistanthypertension RH)的研究國內外已有報道[2,3],但中長期療效尚不清楚,本研究對于存在難治性高血壓的MHD 患者在常規血液透析治療以及降壓藥物應用的基礎上聯合血液灌流治療,旨在尋找安全、簡便、有效、穩定的治療途徑,減少MHD患者的心血管事件發生率,降低死亡率,提高生活質量。
    1 對象與方法
    1.1 研究對象選取上海交通大學醫學院附屬新華醫院血液淨化部透析齡6個月以上的穩定的MHD患者共75 例(男43例,女32例),其中原發疾病為慢性腎小球腎炎28例、良性小動脈性腎硬化癥16例、糖尿病腎病15例、梗阻性腎病5例、多囊腎5例、慢性腎盂腎炎3例、痛風性腎病2例、間質性腎炎1例。所有入選對象除外心肌梗死、不穩定心絞痛、嚴重心律失常、NYNA心功能分級≧3級、控制不良的糖尿病、腦血管意外、飲食不規則、睡眠障礙。每周血液透析3次,每次透析時間4∼5h,根據臨床判斷均達到干體質量,透析間期體質量增加<5%的干體質量,且透析充分,Kt/V>1.2。除常規血液透析外,均需聯合應用各種類型降壓藥物≧3種,根據2008年美國心髒病協會的診斷標準[4],診斷為難治性高血壓。75 例MHD患者隨機分為2組,HP治療組45例,對照組30例,2組患者在一般情況和原發疾病以及藥物應用等方面均無統計學差異(P>0.05)。
    1.2 研究方法
    對照組每周血液透析3次,每2周1次血液透析濾過;HP治療組在每周血液透析3次,每2周1次血液透析濾過的基礎上,再予每2周1次血液灌流,共隨訪1年。血液透析采用德國B-BRAUN公司Dialog血透機,透析器為ASAHI公司Rexceed 13L或15L,血液透析濾過采用德國B-BRAUN公司Dialog+血濾機,血濾器為ASAHI公司Rexceed 15AC,透析濃縮液為Baxter公司的A液和B液。血液灌流采用珠海申博生物科技股份有限公司HA130樹脂血液灌流器,血液灌流器串聯在透析器前,治療時先進行血液灌流串聯血液透析治療2h,卸下血液灌流器後再行單純血液透析治療2∼3h,完成一次的血液灌流聯合血液透析治療。
    1.3 觀測指標
    HP治療組分別在血液灌流聯合血液透析治療首次(即0月)、3月、6月和12月,于聯合治療前後采用放射免疫法測定臥位血漿腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(AngII)和醛固酮濃度,並測定血壓共3次,取其平均值;對照組分別在首次(即0月)、3月、6月和12月血液透析治療前後采用放射免疫法測定臥位血漿RA、AngII和醛固酮濃度,並測定血壓共3次,取其平均值;同時在不同時間點記錄2組降壓藥物使用情況。
    1.4 統計學方法
    應用SPSS13.0統計軟件進行相關數據處理,計量資料以均數±標準差表示,采用方差分析和t檢驗比較各組間差異,兩因素間用相關分析,P<0.05視為差異有統計學意義,P<0.01為差異有顯著統計學意義。
    2 結果
    2.1 基本資料
    75例MHD患者隨機分為2組,HP治療組45例(男26例,女19例),平均年齡59.02±10.22歲,對照組30例(男17例,女13例),平均年齡53.20±15.17歲,2組患者在性別、年齡、透齡、一般情況和原發疾病等基礎資料方面,以及紅細胞生成素、鈣劑、活性維生素D 和降壓藥物應用等方面均無統計學差異(P>0.05),見表1。
    2.2 對照組血液透析治療前後血漿生化指標比較
    對照組首次(即0月)、3月、6月和12月血液透析治療前後血漿RA、AngII 和醛固酮濃度比較無統計學差異(P>0.05)。   
    2.3 HP與HD治療前後血漿生化指標比較
    HP治療組首次(即0月)、3月、6月和12月血液透析聯合血液灌流治療前後血漿RA、AngII和醛固酮濃度以及血壓比較(見表2)︰HP治療前後的RA和SBP、治療前的DBP、治療後的AngII和醛固酮濃度,隨著治療時間的持續均出現明顯下降,具有統計學差異(P<0.01),6月和12月治療前的AngII和醛固酮濃度均比0月和3月明顯下降,具有統計學差異(P<0.01)。
    2.4 HP與對照組在各階段血漿生化指標比較
    HP治療組和對照組在各治療階段血漿RA、AngII、醛固酮濃度、血壓和降壓藥物比較(見表3)︰治療6月和12月HP治療組比對照組均有下降,且存在統計學差異(P<0.05);HP治療組3月、6月和12月降壓藥物使用量比0月明顯減少,具有統計學差異(P<0.01)。
    2.5 血漿RA、AngII和醛固酮濃度與MAP的相關性分析

    血漿RA、AngII和醛固酮濃度與MAP的相關性分析表明,除了6M和12M治療後的AngII和MAP無關外,其余各時間點三者與治療前後的MAP均相關,隨著HP治療過程的延續,血壓的下降以及每次HP 前後血壓的變化與RA、AngII和醛固酮濃度下降有關(見表4)。

    3 討論
    近年來雖然MHD 患者生存率和生活質量不斷提高,但是心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)在MHD 患者中仍具有較高發生率,CVD導致的死亡率高達50%以上。高血壓是終末期腎髒病MHD患者的最常見並發癥之一,接近90%的長期血液透析的患者存在高血壓[1]。隨著血壓增高,腦卒中的死亡率增加,年齡每上升10歲,風險上升3倍,對無心髒疾病的高血壓患者的前瞻性研究[5]揭示,舒張壓每升高5∼6mmHg(1mmHg=0.133kpa),或收縮壓每升高10mmHg,血液透析危險性增加20%∼25%,腦血管意外危險增加35%∼40%,充血性心力衰竭危險性增加50%。國內研究報道[6]與普通人群不同,透析患者血壓水平和死亡率的關系,在透析早期主要與低血壓相關,長期透析患者主要與高血壓正相關,透析後的血壓與死亡率呈“U”型相關,特別是收縮壓>140mmHg 或<110mmHg 時呈現高死亡率。MHD患者高血壓的發生機制包括水鈉瀦留導致細胞外液及體液容量增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活、交感神經系統活性增高、內源性洋地黃物質增多、血管內皮功能喪失、繼發性甲狀旁腺功能亢進、氧化應激增加、動脈鈣化和僵硬度增加、血管順應性下降、紅細胞生成素的應用以及透析液電解質濃度等[7],其中水鈉瀦留導致細胞外液及體液容量增加, 進而引起血壓增高,這是MHD患者高血壓最重要的原因,通過充分的透析超濾,達到干體質量後高血壓可獲得改善。但臨床上仍有部分MHD患者雖經充分透析達到干體質量,而仍然不能有效控制高血壓,每次血液透析隨著水分超濾增多,血壓反而更高,這主要與RAAS激活有關。盡管RAAS對血流動力學有支持作用,持續的RAAS激活會導致心髒疾病如心力衰竭的進展和惡化。
    短期應用血液透析聯合血液灌流治療MHD患者合並難治性高血壓獲得良好療效的臨床觀察已有報道[2,3],長期平穩地控制MHD患者的血壓對減少CVD發生率,降低死亡率,提高生活質量尤為重要,但長期血液透析聯合血液灌流治療的療效鮮有報道,本臨床研究通過動態觀察血液透析聯合血液灌流治療0、3、6、12月的血漿腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度以及血壓變化,發現相比對照組,HP治療組在治療後血漿腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度比治療前明顯下降;在聯合治療6∼12月後,HP治療組透析前的血漿腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度已較對照組顯著降低,且與血壓的下降明顯相關,同時降壓藥物使用量亦明顯減少,但治療3月時腎素、血管緊張素和醛固酮濃度以及血壓2 組相比無變化,提示這部分合並難治性高血壓的MHD患者,血壓難以控制的原因與RAAS興奮密切相關,血液透析聯合血液灌流治療後能得以改善,但需要中長期持續、有一定頻率的聯合治療才能夠清除這些血管活性物質,保持血壓長期穩定。
    常規的血液透析通過彌散清除小分子水溶性為主的毒素,而中大分子、與蛋白結合以及脂溶性毒素難以清除。透析治療中隨著水分的超濾,有效血容量的下降,腎動脈灌注壓下降,刺激球旁細胞分泌腎素增加,RAAS活性升高,外周血管阻力增加,血管收縮和血壓升高;同時血流加速損傷內皮細胞,使內皮素等縮血管物質增加,進一步降低腎血流量,腎髒缺血、缺氧,促進腎素和血管緊張素分泌,血管緊張素Ⅱ強烈收縮血管平滑。 俳窬 ┤沂頭湃К咨鏨舷偎導致血管平滑肌細胞增生,血管順應性降低,又使血壓增高。有研究表明[8]粥樣硬化的動脈上血管緊張素轉換黴表達增加,AngⅡ通過增加氧化自由基,促進黏附分子的表達,誘發炎癥,促進動脈硬化的進展,促進細胞增殖以及血栓的形成。國內學者[9]通過6 個月的觀察血液灌流聯合血液透析對MHD 患者左心功能的影響發現,聯合治療通過清除中大分子毒素改善左室結構和功能,可減輕MHD 患者的左室肥厚。腎素和血管緊張素是一類具有代表性的中大分子血管活性物質,常規血液透析難以清除,血液灌流通過吸附原理清除血液透析不能或極少被清除的物質,如中大分子物質、脂溶性物質以及與蛋白質相結合的物質,但對水溶性物質的清除效果較差,也不能糾正水、電解質酸堿紊亂,血液透析與血液灌流串聯的組合型人工腎治療方式,進行了優勢互補,全面清除不同分子量的毒性物質,以及水溶性、脂溶性物質,維持水電解質酸堿平衡,達到內環境的穩定,有效預防和治療各種長期透析並發癥。中長期、一定頻率的血液透析聯合血液灌流治療,為合並難治性高血壓的MHD 患者,提供了安全、簡便、有效、平穩的治療途徑,減少CVD 發生率,降低死亡率,提高生活質量。
參考文獻
[1] Harvey PR,Holt A,Nicholas J,et al.Is an average of routinepostdialysis blood pressure a good indicator of blood pressure control and cardiovascular risk[J]?NEPHROL,2013,26: 94-100.
[2] 潘陽彬,萬建新,崔炯,等. 血液灌流對維持性血液透析患者難治性高血壓短期治療的觀察[J]. 中華高血壓雜志,2008,16(3): 269-270.
[3] 趙冰峰. 血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥難治性高血壓的臨床研究[J]. 中國血液淨化, 2008,7(9)516-517.
[4] Calhoun DA, Jones D, Textor S, et a1. Resistant hypertension︰diagnosis,evaluation,and treatment. a scientific statement from the American heart association professionaleducation committee of the council for high blood pressure research[J]. Hypertension, 2008,51(6)︰1403-1419.
[5] Palmer BF and Henrich WL. Recent advances in the preventionand management of intradialytic hypotension [J]. J Am Soc Nephrol, 2008, 19(1): 8-11.
[6] 孫雪峰. 終末期腎髒病患者高血壓的危險因素[J].中國血液淨化, 2010,2(9)63-65.
[7] Peter N, Van Buren and Jula K Inrig. Hypertension andhemodialysis: pathophysiology and outcomes in adultand pediatric populations[J]. Pediatr Nephrol, 2012, 27(3): 339-350.
[8] Gattullo D, Pagliaro P, Marsh NA, et al. New insightsinto nitric oxide and coronary irculation[J]. LifeSci, 1999, 65: 2167-2174.
[9] 馬雲伶,楊雪蓮,唐子勇. 血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者左心室功能的保護作用[J]. 中國血液淨化,2013,4(12)175-179.