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2015急性腎髒病的分類指南

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2016-04-06

2015年11月,Nephron雜志刊發表了急性腎髒病(Acute Kidney Diseases and Disorders,AKD)的分類指南。

急慢性腎髒病如何更好地區分?這一直是臨床上熱議的話題。來自加拿大卡爾加里大學的Barry和James醫師介紹了急性腎髒病(AKD)的定義及目前的適用性。


急慢性腎髒病的定義和分類
    2002 年,KDOQI發布了一份慢性腎髒病(CKD)的指南。定義是至少有3個月的估算腎小球濾過率(eGFR)降低和蛋白尿。主要根據eGFR來分類。隨後公布的指南修正了分類方法,加入了蛋白尿及病因這兩個因素。
    2014年,急性透析質量倡議(ADQI)提出急性腎損傷(AKI)的RIFLE診斷標準,分為腎損傷危險、腎損傷、腎衰竭、腎功能喪失、終末期腎衰竭。此後該標準重新定義為3期。2012年KDIGO臨床實踐指南對此進行了修正。

目前的AKI定義及分類只包含了功能變化︰血肌酐和尿量的變化,而CKD的定義包括了結構(蛋白尿)和功能(eGFR)的變化這兩項。


目前定義和分類的優缺點
    既定的AKI、CKD的定義和分類廣泛應用于臨床工作、研究和公共健康,促進了臨床醫師對腎髒病的交流、共識、重視,也增加了對這兩者的臨床研究。但也存在缺陷,CKD的定義是根據eGFR下降,會導致過度診斷,特別是對于老年人。AKI是根據血肌酐或者尿量來分類,對于界定、預後的判斷差別很大。因為肌酐的變化出現較晚,所以會導致診斷滯後。

有些患者急性腎損傷和慢性腎髒病診斷皆不符合。但異常的指標卻不能忽視。所以2012KDIGO急性腎損傷臨床操作指南針對AKD提出了一項操作定義,應用于兼有AKI及CKD結構功能異常的患者,以及不滿足目前診斷的異常患者。


診斷標準


圖1 AKD診斷思路圖解

注︰ヾ為GFR是否下降或血肌酐是否增加?ゝ為SCr是否仍在增加,GFR是否仍在下降?Yes-D︰SCr的增加滿足AKD標準但不滿足AKI標準;Yes-I︰SCr的增加滿足AKI標準。


最初的反應
      國際腎髒組織KDOQI認為AKD的提出可能會給臨床醫師帶來困惑,導致診斷時忽略其他重要的線索。而且AKD會有很多不同類型,臨床醫師難以分辨其病因。KDOQI建議對可能引起AKD診斷的病因進行深入研究。同時認為該標準更適合流行病調查,而不適合臨床。
    加拿大腎髒病學會(CSN)也強調盡管對所有腎髒病進行分類很重要,但臨床應用AKD標準還不好說。其支持AKD的概念應用于流行病研究,但臨床應用還是得慎重,防止出現臨床醫師忽視深入探究病因,錯過及時治療。

    未來方向
    為了 AKD 更好地在臨床應用,還需要繼續研究來彌補目前的知識缺陷,包括以下幾點︰
    1. AKD 的診斷︰AKD 在不同環境(包括醫院、社區、急診)中的特征,包括不滿足 AKI 或 CKD 的病例。
    2. AKD 的管理︰符合 AKD 標準的患者如何治療護理,包括不包含 AKI 的 AKD 或 CKD 在臨床實踐中如何研究和管理。
    3. AKD 的預後︰需要基于人群的研究來研究主要結局(如 CKD、終末期腎。┐姆か、進展情況和死亡率。
    4. AKD 和 CKD、AKI 的關系︰最多地關注 AKD 進展為 CKD 的特征變化,而不是只關注 AKD 治愈或恢復正常腎功能,包括更好地了解腎髒病指標變化的影響。
    5. 病例發現的臨床影響︰研究 AKD 的並發癥以及病例發現和臨床監測的成本,包括探究將 AKD 定義應用于病例發現和轉診的影響。
    6. 應用包含 CKD、AKD 的分類系統及護理模式︰決定 AKD 標準的教育、擴散、實施,以及包括急慢性腎髒病的護理模式能否改善短期和長期的臨床結局。(來源︰醫脈通)