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日本循證實踐指南︰IgA腎病

時間 :  2016-09-26

發布時間︰2016-07-01

    IgA腎病是最為常見的原發性腎小球腎炎之一,在亞洲人群中尤為常見。日本早在 1995 年就已經由厚生勞動省進展性腎功能不全特別研究組和日本腎髒病學會聯合成立了委員會,發布了第一版 IgA 腎病日本臨床實踐指引。之後在 2002 年和 2011 年分別發布了第二版和第三版。
    同在2011年,全球改善腎髒病結局組織(KDIGO)發布了慢性腎小球腎炎臨床實踐指南,其中第10章重點介紹了IgA腎病的相關推薦。但由于其推薦的證據多來源于歐美國家,其是否適合日本等東方人群,需要進一步評估。基于此,日本學者 Yukio Yuzawa 等對既往的日本指南進行重新評估與修訂,于2015年在日本腎髒病學會官方網站上發布了最新版的IgA腎病日本指南。
    該指南針對臨床的常見問題分別給出了推薦意見,其中推薦意見共分為 5 個推薦等級︰
    推薦等級 A︰科學基礎充分,強烈推薦。
    推薦等級 B︰有一定科學基。 萍。
    推薦等級 C1︰只有弱的科學基。 跬萍。
    推薦等級 C2︰只有弱的科學基。 煌萍。
    推薦等級 D︰科學證據提示治療無效或有害,不推薦。
    有關免疫抑制治療的臨床問題(成人)
    1.IgA腎病是否推薦使用糖皮質激素?    對于尿蛋白≧1g/天、CKD1-2 期的IgA腎病患者,為控制腎功能不全進展,推薦使用短療程大劑量口服糖皮質激素治療(每天口服 0.8-1.0mg/kg強的松,共2個月,隨後逐漸減量至少維持6個月)。(推薦等級︰B)
    對于尿蛋白≧1g/天、CKD1-2期的IgA腎病患者,為控制腎功能不全進展,推薦使用糖皮質激素沖擊治療(靜滴或靜推甲強龍1g/天×3天, 隔月一次,共3次; 配合口服強的松0.5mg/kg,隔天一次,共6個月)。(推薦等級︰B)
    對于尿蛋白0.5-1g/天、CKD1-2期的IgA腎病患者,高劑量口服糖皮質激素治療可能有助于減少蛋白尿,作為可供選擇的治療方案之一。(推薦等級︰C1)
    2.IgA腎病患者是否推薦扁桃腺切除術聯合糖皮質激素沖擊治療?
    扁桃腺切除術聯合糖皮質激素沖擊治療可能改善 IgA 腎病患者的尿液改變、延緩腎功能不全進展,可作為治療選擇之一。(推薦等級︰C1)
    3.IgA 腎病患者是否推薦單純行扁桃體切除術?
    扁桃體切除術可能改善 IgA 腎病患者的尿液改變、延緩腎功能不全進展,可作為治療選擇之一。(推薦等級︰C1)
    4.IgA 腎病患者是否推薦使用非糖皮質激素類免疫抑制劑?
    環磷 胺、硫唑嘌呤、環孢素、麥考酚嗎乙酯和咪唑立賓可能改善 IgA 腎病患者的腎髒預後,可考慮作為治療選擇。(推薦等級︰C1)
    有關免疫抑制治療的臨床問題(兒童)
    1.兒童 IgA 腎病患兒是否推薦使用免疫抑制治療?
    對于患嚴重 IgA 腎病患兒,免疫抑制治療是有效的,有助于減少尿蛋白,預防腎小球硬化和改善腎髒預後。(推薦等級︰B)
    2.兒童 Ig 腎病患兒是否推薦使用「雞尾酒」療法?
    對于嚴重的、預後不良的 IgA 腎病患兒,為減少蛋白尿、預防腎小球硬化和改善腎髒預後,推薦聯合使用糖皮質激素、非激素類免疫抑制劑、抗凝劑和抗血小板制劑。(推薦等級︰B)
    有關支持治療的臨床問題(成人)
    1.IgA腎病患者是否推薦使用 RAS 阻斷劑?
    對于尿蛋白≧1g/天,CKD1-3b期IgA腎病患者,RAS阻斷劑能控制腎功能不全進展,因此推薦使用。(推薦等級︰A)
    對于尿蛋白在0.5-1g/天的IgA腎病患者,RAS阻斷劑可能減少尿蛋白,可作為治療選擇。(推薦等級︰C1)
    2.IgA 腎病患者是否推薦使用抗血小板制劑?
    雙嘧達莫在減少蛋白尿和控制腎功能不全進展方面可能有效,可作為治療選擇。(推薦等級︰C1)
    地拉卓(Dilazep)在減少蛋白尿方面可能有效,可考慮作為治療選擇。(推薦等級: C1)
    3.IgA腎病患者是否推薦使用魚油?
    對于IgA腎病患者,魚油可能改善腎髒預後,可考慮作為治療選擇。(推薦等級︰C1)
    有關IgA腎病的生活方式和飲食指引
    1.IgA腎病患者是否限制食鹽攝入?
    IgA 腎病患者應限制過量食鹽攝入。伴有高血壓和腎功能不全的 IgA 腎病患者,限鹽有助于延緩進展至終末期腎髒病、減少死亡和心血管疾病風險。因此,推薦每日限制食鹽攝入至3-6g/天。(推薦等級︰B)
    已報道低食鹽攝入與心血管事件發生相關。因此,不推薦食鹽攝入少于3g/天。(推薦等級︰C2)
    2.IgA 腎病患者是否應限制蛋白攝入?
    限制蛋白攝入不推薦應用于所有IgA腎病患者。是否推薦限制蛋白攝入,應考慮每個具體病人的狀態、進展至腎功能不全的風險以及對治療的依從性。(推薦等級︰C1)
    3.IgA腎病患者是否推薦減輕體重?
    肥胖的IgA腎病患者(BMI≧25)應推薦減輕體重。(推薦等級︰A)
    4.IgA腎病患者是否推薦限制運動?
    對于IgA腎病患者,已報道運動可以在短時間內增加蛋白尿,但運動結束後,尿蛋白水平恢復靜息時水平。過度休息在許多情況下也是有害的。無證據表明運動惡化IgA腎病患者預後。因此,IgA腎病患者不推薦限制運動。(推薦等級︰C2)
    5.IgA腎病患者是否推薦戒煙?
    吸煙與IgA腎病患者腎功能下降相關。吸煙也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危險因素。因此,IgA腎病患者應推薦戒煙。(推薦等級︰A)