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慢性腎髒病患者如何使用新型口服抗凝藥

時間 :  2017-01-17

        房顫(AF)是老年人的一種常見疾病。75-84歲老年人的AF發生率約為12%,80歲或以上老年人的AF發病率≧33%。全球約有3350萬人群患有AF,每年約500萬患者新發AF。房顫者中風風險可增加5倍之多。近年來,NOAs已逐步取代華法林,維生素K拮抗劑成為老年患者的標準治療藥。
        維生素K拮抗劑通常用于人工心髒瓣膜,二尖瓣狹窄,重度瓣膜病或嚴重腎功能不全患者的房顫治療,而NOAs主要用于治療非瓣膜性AF。
        達比加群是首個獲FDA批準的新型口服抗凝藥(NOA)。達比加群的獲批主要基于RE-LY(長期抗凝療法的隨機評價)研究結果—隨機給予受試者華法林或達比加群(110 mg或150 mg,bid)。FDA批準達比加群150 mg bid可用于包括肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2在內的患者的治療,相當于估計腎小球濾過率(eGFR)15-29 mL/min/1.73 m2或CKD 4期(CKD 4)。該用藥方案與全球70多個國家的用藥方案截然不同—CKD 4期患者禁用達比加群150 mg治療。大多數藥物試驗均將CKD 4期患者排除在RE-LY研究之外。果不其然,該藥在2011年于美國上市後出現3781例嚴重不良反應。包括死亡(452例),出血(2367例),急性腎功能衰竭(291例),中風(644例),疑似肝衰竭(15例)。自FDA首次批準後13個月,進一步調整達比加群用藥劑量,肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2或CKD 4期患者的用藥劑量為 75 mg,每天兩次。
       為避免達比加群臨床不良反應,推薦使用包括eGFR和CKD分期的腎髒風險分層指南。建議CKD 1-3期患者達比加群用藥劑量為150 mg,2次/天;CKD 4期患者推薦75 mg,2次/天;CKD 5期患者(eGFR<15 mL/min/1.73 m2)不推薦使用(下表)。

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        注釋︰DVT=深靜脈血栓;HD=血液透析;HR=髖關節置換後預防DVT;KR=膝關節置換後預防DVT;NVAF=非瓣膜性房顫;PE=肺栓塞;P-gp=滲透性糖蛋白;*使用腸外抗凝5-10天後治療DVT和PE的達比加群治療劑量;也可用于CKD1-3期DVT和PE降低復發風險 。#利伐沙班治療 DVT, PE, 和降低復發風險的劑量為15 mg bid,治療21天後改為 20 mg/天。&阿 沙班治療DVT, PE的劑量︰10 mg bid,治療7天後改為5 mg bid。降低DVT和PE復發風險的初始治療劑量為2.5 mg bid。**依杜沙班治療DVT, PE的劑量︰腸外抗凝後5-10天使用
       非瓣膜性房顫患者使用NOAs時應評估CHA2DS2-VASC評分(充血性心力衰竭,高血壓,年齡≧75歲[2分],糖尿。 蟹短暫性腦缺血發作/血栓栓塞[2分],血管疾病[陳舊性心肌梗死,外周動脈疾。 蛑鞫 靄嚦,年齡65-75歲,性別 [女性])。該評分系統特別注重充血性心力衰竭,高血壓,年齡≧75歲,糖尿。  院橢蟹、短暫性腦缺血發作或系統性血栓史。中風或年齡≧75歲者得2分,其他危險因素得1分。總分為0者,無需治療,總分≧2者應積極治療。總分為1分者,依患者病情給予治療。
       當申博有了足夠的NOAs治療經驗,將能更好的選擇最佳治療藥物。因NOAs治療範圍有限,應選取合適的腎髒風險分層以避免NOAs嚴重不良反應風險。

       文章來源︰2型糖尿病合並慢性腎髒病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2015年更新版).中華內分泌代謝雜志, 2016,32(06): 455-460.