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透析中低血壓的管理(01)

時間 :  2018-05-07

導讀

         近年來,盡管血液透析(hemodialysis,HD)技術有了很大的進展,但是血液透析中低血壓(intra- dialytic hypotension,IDH)的發生率仍高達20%∼30%。美國腎髒病與透析病人生存質量指導指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)指南提出,IDH是指HD過程中大于2次以上測定的收縮壓較透析前降低≧20mmHg,或者平均動脈壓下降≧10mmHg,同時伴有臨床事件的發生需要干預。隨著HD患者老齡化,高血壓和糖尿病腎病患者的增加,IDH的發生率亦有增加趨勢。南京醫科大學附屬明基醫院腎髒內科季大璽教授等,對透析中低血壓的發病機制、治療和預防等進行了詳細綜述,研究成果《透析中低血壓的管理》一文發表于2017年《中國血液淨化》雜志,下面對此進行簡要介紹。

1 血液透析中低血壓的誘因及︰/strong>

1.1誘因

研究表明,IDH誘因包括︰ヾ年齡>60歲。ゝ伴發。喝縲腦嗖、糖尿病、血管炎、嚴重貧血、低蛋白血癥等。ゞHD過程中進食︰迷走神經-胃腸血管舒張-血流重新分布-低血壓。々高超濾量。ぁ低鈉濃度透析液。あ醋酸鹽透析液。ぃ透析液溫度過高。


1.2︰/strong>

IDH增加HD患者死亡率。Zager等對5433例HD患者觀察4年,發現透析後收縮壓<110mmHg (1mmHg=0.133kpa)死亡率最高,為正常群組的2.66同樣會增加死亡率H1。特別是當透析中收縮壓<100 mmHg,舒張壓<59mmHg,HD患者死亡率最高。IDH可影響超濾量的完成,並顯著增加HD患者死亡風險。


2 血液透析中低血壓的發病機制

2.1 有效循環血容量減少

IDH最主要的機制是由超濾所致的有效循環血容量突然減少。干體質量估計錯誤,使預計脫水量過多;當超濾過多或超濾速度過快,使超濾率大于毛細血管再充盈率,而血管收縮反應性低下,從而引起有效循環血容量不足,心髒灌注及心輸出量下降而發生低血壓。普通人血漿約2.8L,血漿水分約2.5L,在高超濾量狀態下,將有2∼5L液體在3∼5h內被超濾,相當于血漿水分的1∼2倍。多項研究均表明,過度的透析間期體質量增加可以顯著的增加患者的IDH發生率及死亡率。


2.2 自主神經功能紊亂

HD患者自主神經病發生率大于50%,也是IDH的原因之一。交感神經系統在調節血壓中發揮重要作用。正常情況下,當有效循環血容量減少後,刺激頸動脈竇和主動脈弓上的壓力感受器,通過交感神經興奮,使循環系統血管阻力增加,維持血壓平穩。HD患者低血壓發生前,交感活性增加,但是當發生低血壓時,交感活性反而降低,同時發生心率降低、心髒指數下降、靜脈回流降低,其機制尚不十分清楚,其中可能有腺 的作用。


2.3心髒因素

HD患者都存在著不同程度的左心室功能減退,透析中由于血流動力學發生改變,可出現心率加快,平均動脈壓不穩定,這與患者原有左心功能狀態、血壓及容量等變化相關。有研究發現,左心室肥厚的患者心肌耗氧量增加,更易發生IDH,IDH引起的心肌缺血、心律失常也加劇了心肌重構,二者相互促進,形成惡性循環。當IDH發生時,心髒指數明顯下降,但是血容量和外周阻力基本穩定,說明IDH的主要原因是心髒指數下降,心髒充盈不足可能是其重要因素。正常情況下,血液大量儲存于靜脈系統,當血壓下降時,血管活性物質分泌,引起交感興奮、動脈收縮,這將降低毛細血管床擴張壓力,加快靜脈系統血液回流心髒。以上環節中最重要的是對靜脈系統的影響,其中尤其重要的是內髒靜脈血管系統,這也是為什麼透析中進食可以誘發低血壓的原因。正常情況下,透析中腹部血容量降低,但是發生低血壓的患者,沒有發生這一現象。


2.4 透析液相關因素

IDH發生頻率和透析液鈉濃度,血漿鈉濃度及鈉梯度顯著相關。有人對17例IDH患者觀察1年,7例發生1次,4例發生2次,4例發生3次,1例發生8次,1例發生9次,結果表明高鈉透析液可降低IDH發生。鈉梯度升高和超濾量及血壓升高呈正相關︰鈉離子主要存在于細胞外液中,通過高鈉透析,可增加超濾量。如果血容量下降在機體代償範圍內,細胞內液向細胞外迅速轉移,並不會出現低血壓。但是當超濾量過多或過快,導致血容量下降超過機體代償能力,就可能發生低血壓,所以防止過度超濾很關鍵。當透析液溫度較高時,患者的皮膚血管反射性擴張,尤其在HD後期,由于皮膚血管突然開放使皮膚靜脈容量增加,外周血管阻力下降,從而導致血壓下降。有研究發現,透析液溫度35℃時,患者低血壓發生率更低。透析液溫度每增加1.1℃,IDH的發生率會增加3倍。HD過程中,血液與透析膜直接接觸,相互作用,使機體出現一系列的變化並引起各種並發癥,這些與透析膜生物相容性有關。生物相容性差的透析膜激活補體可引起低氧血癥,也易于發生低血壓。


2.5其它

有分析認為HD患者的血漿精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP)水平明顯高于健康人群,但透析過程血漿AVP水平升高並不明顯,可能是IDH發生的病理生理基礎。透析前或透析中服用降壓藥或鎮靜劑、透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高、尤其是容量依賴性高血壓患者,均可以引起血管擴張,外周血管阻力下降,從而誘發IDH。透析合並敗血癥、失血(透析管道出血、內髒出血)、溶血及心包出血等也易並發IDH。

來源︰高佔輝, 劉靜, 季大璽. 血液透析中低血壓的管理[J]. 中國血液淨化, 2017, 16(5):293-296.