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透析中低血壓的管理(02)

時間 :  2018-05-08

導讀

近年來,盡管血液透析(hemodialysis,HD)技術有了很大的進展,但是血液透析中低血壓(intra- dialytic hypotension,IDH)的發生率仍高達20%∼30%。美國腎髒病與透析病人生存質量指導指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)指南提出,IDH是指HD過程中大于2次以上測定的收縮壓較透析前降低≧20mmHg,或者平均動脈壓下降≧10mmHg,同時伴有臨床事件的發生需要干預。隨著HD患者老齡化,高血壓和糖尿病腎病患者的增加,IDH的發生率亦有增加趨勢。南京醫科大學附屬明基醫院腎髒內科季大璽教授等,對透析中低血壓的發病機制、治療和預防等進行了詳細綜述,研究成果《透析中低血壓的管理》一文發表于2017年《中國血液淨化》雜志,下面對此進行簡要介紹。


3  lDH的治療和預防

        HD患者發生低血壓後,應立即停止超濾,適當減慢血流量,迅速補充血容量。臨床常給予等滲鹽水100∼250ml,同時給予吸氧,大多數患者臨床癥狀能迅速緩解。癥狀較重者,還可給予高滲鹽水、高滲葡萄糖及白蛋白等,癥狀嚴重者應立即停止透析治療,並積極尋找誘發低血壓的原因。


3.1嚴格控制透析問期體質量增長

嚴格控制水、鹽攝入量是控制體質量增加過度最有效的措施,透析間期體質量增加應少于標準體質量的3%。


3.2個體化超濾脫水

根據患者體內水鈉瀦留情況給予適當的預沖,透析宜緩慢進行。對于初次透析、年老體弱及應用大面積透析器者,透析中每小時超濾不宜超過患者體質量1%。透析後患者體質量不應低于干體質量,宜采用容量控制透析機及碳酸氫鹽透析液。


3.3精準評估干體質量

正確評估患者的干體質量極為重要,可以預防透析過程中低血壓或避免透析間期體質量增長過多。除仔細詢問病史和認真體檢外,還可借助于生物阻抗法或下腔靜脈內徑測定等客觀方法測定干體質量。


3.4序貫及可調鈉透析

如果患者無高鉀血癥及嚴重酸中毒,可先行單純性超濾,然後進行透析,可以清除大量液體,血漿滲透壓下降較常規透析少而緩慢,對血流動力學影響較小。低鈉透析易發生低血壓,但高鈉透析易引起口渴。HD過程中調節透析液鈉濃度,從高鈉向低鈉變化,有助于保持血容量穩定。多種超濾調節模式和多種鈉調節模式針對不同患者,都能起到降低IDH發生的作用,從而確保治療安全。基于血漿鈉濃度與血容量關系的原理,在HD開始時使用高鈉透析液,最後1h迅速下調鈉濃度,在HD結束時達到正常水平。透析液鈉濃度增加能有效防止HD中血漿滲透濃度的顯著下降,使液體從細胞內液進入細胞外液以維持細胞外液及有效循環血量。也有應用超濾控制設備的新方法,可調鈉透析/可調超濾控制與血壓聯動監測,根據HD中血壓變化及時調整,減少IDH的發生。


3.5低溫透析及恆溫透析

低溫透析能改善容量血管和阻力血管的反應性,血流動力學穩定,與標準透析溫度相比,可降低IDH發生頻率與程度。恆溫透析是在整個透析過程中保持患者體溫不變,對有低血壓傾向者,可穩定血壓,減少低血壓發生率。一般可將透析液的溫度調至35℃∼36℃;對易發IDH的患者,將透析液溫度調節在2.5℃的範圍內調整後,可明顯減少發作次數。盡管大多數患者在低溫透析時會感覺寒冷甚至寒戰,但在透析中及透析後血流動力學更佳,IDH發生率下降,總體評價是有益的。然而,是否將低溫透析作為一種常規HD方式仍有待商討。


3.6透析液鈣濃度

透析液內鈣濃度與心肌的收縮力呈正相關,參與血壓的維持。尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者,增加透析液內鈣濃度,可以減少IDH的發生率。


3.7透析中禁食

透析中進食可引起血管擴張和胰島素分泌的增加,可刺激迷走神經,增加胃腸的血流量,可加重IDH的發生,故應囑患者在HD過程中禁食,尤其是容易發生的低血壓的患者。有些糖尿病患者透析中禁食易發生低血糖,可提前準備糖果等。


3.8合理使用降壓藥

對易發生IDH者,囑HD當日停用降壓藥物,因血管活性藥物可影響患者低血容量的反應。也可將降壓藥物調整至晚問給藥。


3.9 糾正貧血

貧血可以引起外周血管舒張,嚴重者更易出現IDH。貧血和水鈉瀦留的存在可引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。當血容量減少時,左室肥厚和心功能不全又參與IDH的發生。及時的糾正貧血,包括對嚴重貧血的患者透析中輸血,可有效降低IDH發生頻率。


3.10生物反饋技術的應用

近年來有人嘗試透析機的改進,對血容量變化進行實時數據分析,提供理想的血容量變化曲線,通

過對超濾率和電導率的反饋控制,期望可以降低IDH風險。


3.1l藥物治療

左旋肉毒堿(L-carnitine) 、米多君(mdodrine)、腺 受體拮抗劑(FK352)、 舍曲林(sertraline)等的應用,對預防和減少IDH的發生可能有效。


4總結

血液透析發展至今已60余年,患者的生存率及生活質量不斷提高,但是血液透析患者心血管疾病的發病率和相關死亡率較普通人群顯著升高。特別是透析中低血壓發生率高達20%∼30%,與透析患者心血管疾病的發生率和死亡率相關。因此透析醫師應高度重視透析中低血壓的管理,仔細分析病因,個體化透析處方,規範透析中低血壓的干預思路,做到透析安全,是降低死亡率和提高患者生存質量關鍵所在。

來源︰高佔輝, 劉靜, 季大璽. 血液透析中低血壓的管理[J]. 中國血液淨化, 2017, 16(5):293-296.