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血液透析第一年︰關鍵轉變(上)| 心血管參數變化

時間 :  2018-06-08

導讀

終末期腎。SRD)患者生命中最關鍵的時期之一是透析的開始時。 在此期間,患者變得依賴醫療技術,這可能產生嚴重的病理生理和心理後果。 盡管血液透析(HD)開始對患者的生理機能產生顯著影響,但關于透析開始後的詳細表型變化的研究還相對較少。


本次研究的目的是針對HD患者,在HD開始後討論各種臨床相關參數的隨著時間的變化,試圖更好地理解開始透析後和早期過渡期的相關風險。鑒于這些參數與結果的關系,本節主要重點將放在心血管參數的變化上。

01

液體超負荷

        液體超負荷(FO)是透析患者高血壓、左心室肥厚和死亡率的重要危險因素。通過透析清除鹽和水,會改善預計液體狀態,但這種作用可能被持續損失的殘余腎功能所抵消。

        大多數證據顯示,對于慢性腎病患者使用生物阻抗方法測定液體狀態。一項269名普通HD患者的觀察性研究(使用生物阻抗光譜法)顯示,大約25%的普通HD患者被歸類為嚴重液體負荷,即相對于細胞外容積的15%(約2.5 L ),這是死亡率的獨立危險因素。另一項針對普遍透析患者的多中心研究,用相同方法評估的患者的平均液體負荷水平為1.7 L 。其它的指標,如N-末端腦鈉 前體(NT- pro-BNP)及下腔靜脈直徑,CKD 5期均高于CKD患者34 期。這些發現佐證了早期研究結果︰輕度至中度CKD患者存在液體負荷。

        目前沒有直接比較透析前和透析患者之間液體負荷的研究。 然而,據申博所知的單一前瞻性研究中,通過多頻生物阻抗評估的細胞外水︰總體水分(ECW︰TBW)比率從53%下降至42%。無論透析時間長短,通過監測和干預身體成分可以調節血壓(BP),改善動脈僵硬度,左心室肥大,甚至全因死亡率降低。

        總之,至少幾項研究顯示,液體負荷似乎已經存在于透析開始前,並且似乎與CKD的嚴重程度有關。 較少的數據表明透析治療開始後液體負荷改善,這需要更詳細的研究來評估不同治療方案對透析開始後液體狀態變化的影響。

02

 高血壓

        很少有研究評估透析開始後血壓的趨勢。來自法國Tassin的308例患者的單中心研究顯示,透析開始後血壓普遍下降。在這個隊列中,透析第一年的平均收縮壓從142降低到131 mmHg,平均舒張壓從75降到69 mmHg。透析開始時的低血壓與較高的死亡率有關,與'逆流行病學概念'一致,與以前的研究一致。而3,6和12個月時的BP與不良預後無關。相比之下,相比于其它組,透析第一年經歷BP最大下降的患者有更好的效果。因此,結合該中心優異生存率的報道,認為透析開始後血壓下降是有益的。

        相反,美國一項3446例透析患者的研究顯示,透析開始後的第一周內收縮壓開始下降,隨後穩定增加,12周後出現平台期。開始透析和1年的隨訪期間觀察到整個隊列的平均透析血壓水平沒有大的差異。同樣在本研究中,透析開始時低透析前血壓(定義為收縮壓<120 mmHg)與早期(6-12周)死亡率增加有關。

        因此,透析第一年的血壓變化在患者之間變化很大。 血壓變化的趨勢與結果之間的復雜關系可能取決于不同的環境。

03

心髒結構和功能

        CKD5期患者在開始透析前,往往已經有許多心髒結構和功能異常,這對預後具有重要意義。 左心室肥大(LVH)的患病率很高。一項213例非透析CKD患者的報告顯示,CKD 5期患者LVH患病率為76%,而CKD 3期患者為52%。高血壓是透析前CKD患者LVH進展的重要危險因素。在一項對433例透析患者的研究中,透析開始時收縮功能不全者佔15%,左心室擴張者佔32%,LVH佔74%,均與不良預後相關。同一組的另一項研究中,31%的患者在溶栓開始時出現充血性心力衰竭,而25%的透析開始時沒有充血性心力衰竭跡象的患者在平均隨訪期內出現這種並發癥為期42個月。發生充血性心力衰竭的重要危險因素是低白蛋白血癥,貧血和高血壓。

        事實上,透析開始後心髒功能的變化似乎在患者之間變化很大。在一項包括227名透析患者(54%HD)的多中心事件隊列中,30%在透析開始前有心力衰竭病史,而6%在透析開始後的第一年出現新發心髒衰竭,15%在第一年透析後發生心力衰竭。 另一方面,分別有48%和46%的患者收縮功能和平均左室重量(LVM)改善。

         開始透析對心髒功能的影響似乎是可變的,一個亞組顯示出改善,另一個亞組顯示出病情惡化。後一組研究觀察到的原因是基礎心髒病理學或透析治療效果,仍需要進一步的研究。

04

動脈硬化和血管鈣化

        血管僵硬度增加會增加心髒收縮負擔,並且是透析患者和CKD患者死亡的重要危險因素。各種研究表明,與對照組相比,不同參數評估的動脈僵硬度在CKD和透析患者中均增加。導致動脈僵硬的過程很可能在腎衰竭過程中開始。此外,ESRD患者與未患腎損傷的受試者相比,年齡相關的動脈僵硬進展可能更快。

        關于血管鈣化,已充分的證據表明透析期間血管鈣化的進展。與動脈僵硬相比,血管鈣化在CKD的早期階段也很普遍。盡管藥物治療在一定程度上可以影響鈣化過程,但對于透析治療尚不清楚,因為沒有關于不同透析液鈣水平對血管鈣化影響的長期研究。因此,直到現在,透析治療期間觀察到的血管鈣化進展是(部分)是由于透析治療本身的有害作用還是僅僅由于對礦物質代謝異常的不足修正所帶來的問題仍有待回答。

        綜上所述,現有證據表明,動脈壁參數(包括僵硬度和鈣化程度)在透析過程中會惡化,但透析開始前動脈疾病的患病率也很高。透析治療本身長期影響動脈壁特性的程度需要進一步研究。

小 結

        透析的開始與表型和病理生理變化有關。這些變化的原因是多因素的,並且可能包括透析治療本身,腎功能逐漸喪失,內部環境沒有通過目前的透析方式進行校正,以及正在進展的並存疾病。這些不同的機制在臨床研究中不易發現,並且在從透析前期ESRD到透析期的過渡期間進行的臨床研究也很缺乏。雖然本研究的重點不在于治療意義,但早期干預的積極效果表明,多維方法可能會改善透析開始過渡期的結果。除了充分準備患者進行透析治療外,包括門診護理,透析治療的個體化和有針對性的處方,注意飲食和身體康復,“及時”開始透析和適當治療合並癥等,都可能對改善患者預後有重要意義。