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血液透析第一年︰關鍵轉變(下) | 營養狀態和身體構成的改變

時間 :  2018-06-13

        終末期腎。SRD)患者生命中最關鍵的時期之一是透析的開始時。 在此期間,患者變得依賴醫療技術,這可能產生嚴重的病理生理和心理後果。 盡管血液透析(HD)開始對患者的生理機能產生顯著影響,但關于透析開始後的詳細表型變化的研究還相對較少。

        本次研究的目的是針對HD患者,在HD開始後討論各種臨床相關參數的隨著時間的變化,試圖更好地理解開始透析後和早期過渡期的相關風險。之前總結了心血管參數的變化,本文主要討論營養狀態和身體構成的改變。

01

營養狀態改變

        蛋白質能量消耗是透析患者死亡的重要危險因素,同時伴隨著炎癥狀態。營養狀態異常已經發生在透析前階段,與蛋白質攝入的自然下降有關。無論是在普遍透析患者中,還是在透析開始時,營養不良都是死亡率的重要危險因素。

        透析的開始在理論上對營養狀態具有正面和負面的影響。積極的影響包括尿毒癥毒素的去除增加,這可能與厭食,糾正酸中毒以及與透析前階段相比更自由飲食的可能性。負面影響包括(微)營養素的損失,以及伴隨透析治療的炎癥過程。然而,普遍患者的研究表明,隨著時間的推移,營養參數的下降,研究表明,反映營養不良的參數(特別是生物化學)的改善,如前清蛋白和白蛋白,以及增加在透析開始後的第一年蛋白質攝入量(由蛋白質氮的外觀反映)。

02

身體構成

        反映身體組成的最不具體的參數是體重。透析開始後體重的變化可以反映水合作用,瘦組織質量(LTM)或脂肪量的變化。 Tassin對363例透析患者進行的單中心研究顯示透析開始後8周內平均目標(干)體重下降6.5%,隨後在第8-52周時增加1.9% 。 8周後目標體重的變化與蛋白質攝入量(通過蛋白質氮出現)和血清白蛋白呈正相關,但與透析開始後12周時的C反應蛋白(CRP)呈負相關。

        此外,透析開始後第8周和第52周之間的體重增加預示著存活,但隨後的體重增加僅在60%的患者中發生。經過1年的治療後,隊列中的平均目標體重仍低于透析開始時的體重約4公斤。建議體重的初始下降反映由于超濾除去過量液體導致的細胞外體積減少,而後面的增加建議反映營養狀態的改善,這將得到改變之間關系的支持體重和生物化學營養參數。

        雖然有證據表明開始透析對蛋白質攝入量和血流參數有好處,但透析開始與身體組成變化之間的關系值得進一步研究。營養狀態的改變似乎對預後具有意義。

03

全身炎癥反應 

        全身性炎癥的存在是CKD的重要特征。在非透析型CKD患者中,炎癥可能在與ESRD相關的各種全身並發癥如心血管疾病和營養不良相關,而全身炎癥標志物如CRP是與死亡率有關。 ESRD患者全身炎癥的發病機制是多因素的。在尿毒癥狀態本身之後,由于與CKD相關的合並癥也可能發生全身性炎癥,例如,全身性動脈粥樣硬化,心力衰竭或(隱匿性)感染。與透析相關的因素,如生物相容性膜,可能在其發病機制中起作用,盡管使用合成膜也會在透析期間觀察到炎癥反應。同時透析液中的雜質也可能起到一定的作用,因為用超純水比標準透析液治療的患者炎癥和氧化應激標記顯著降低。

        此外,血管通路也可能涉及全身炎癥的發病機制。 最近,在一項對583例HD患者的研究中,與AV瘺的患者相比,使用CVC和動靜脈(AV)移植物與3年隨訪期間CRP水平的增加分別高出62%和30%。

很少有其他研究評估開始透析對炎癥參數的影響。         McIntyre等人在橫斷面分析中發現,與透析前CKD患者相比,透析患者的內毒素水平較高,這與全身性炎癥相關。普通透析患者的研究中,在3年的隨訪期間IL-6水平升高,Pupim等人在透析開始後一年內沒有觀察到與氧化應激有關的炎癥參數或參數的變化。

04

身體活動和功能表現

        眾所周知,透析患者的體力活動和表現都很低。許多透析患者有久坐的生活方式。最近的一項國際調查中,134名平均年齡為54.9歲的透析患者中,64%的人的身體活動被分類為低(定義為幾個步驟<7500 /天)。研究對象的平均步數為5660。久坐的生活方式和低體格表現是死亡率的重要危險因素。體育活動與血清白蛋白,瘦體重和血紅蛋白水平有關,這表明潛在的可逆因素之間存在重要的相關性。

        一些報道表明,透析前階段的體力活動也很低,可能是由于與晚期腎功能衰竭和合並癥的存在相關的疲勞,但也可能是因為預先存在的生活方式因素。然而,使用與Avesani研究相同的方法,對24名CKD 4-5期未進行透析的患者(平均年齡60.9歲)進行研究,平均每日體力活動持續時間為74分鐘並且觀察到平均步數為10423 /天,所以作者得出結論,體力活動在他們的隊列中總體上令人滿意。

        就申博所知,目前還沒有關于開始透析的影響的前瞻性研究。然而,兩項研究表明,與非透析日相比,透析時體力活動較低。

05

功能表現

        關于透析開始對功能表現的影響,尤其是與日常生活活動(ADL)相關的影響,最近的研究顯示了結果。在一項關于透析療養院患者的研究中,Kurella Tamura等人不僅在透析開始後早期觀察到過量死亡率,而且幸存者的ADL功能能力顯著下降。老年人和虛弱患者的觀察性研究顯示透析後功能狀態急劇下降,可能的原因是開始透析的額外壓力對這些非常虛弱的患者造成進一步的壓力,這些患者存在很高的體內平衡失調風險。或者,透析可能已經在身體功能已經不可逆轉的衰退過程中開始。

參考文獻︰

Maddux Dugan W,Usvyat Len A,Ketchersid Terry et al. Clinical parameters before and after the transition to dialysis.[J] .Hemodial Int, 2018, 22(2): 235-244.