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血液透析患者殘余腎功能下降與死亡率的關聯

時間 :  2018-06-22

        對于終末期腎病患者,殘余腎功能(RKF)有助于清除溶質,與患者的健康水平和生存率相關。對于維持性透析患者,即使低水平RKF,也能對溶質清除產生極大的幫助,特別是蛋白質結合溶質和中分子物質的清除。目前研究已表明,對于腹膜透析患者,殘余腎清除率與透析清除相關的生存密切相關。雖然這也可適用于血液透析患者,但是缺乏數據。RKF帶來的其他好處包括更好地調節體液代謝平衡,礦物質代謝異︰凸腔蔚難現爻潭雀,更高水平的促紅細胞生成素和骨化三醇等內源性產物。這些因素能允許更自由化的飲食,並能預防終末期腎病患者常見的並發癥,如左心室肥厚、動脈中層鈣化、充血性心力衰竭。

 

        RKF對腹膜透析患者的重要性是眾所周知的,但是在血液透析患者中只有很少的研究,高達45%以上的美國患者在eGFR>10 ml/min/1.73 m2開始進行維持性血透治療。在這方面研究的不足部分原因是對RKF在開始維持性血液透析後迅速下降的錯誤認識,事實上,使用現有的生物相容性較好的透析膜材料和碳酸氫鹽緩沖液的血液透析患者的RKF下降率可能與腹膜透析患者相似。此外,因為定時收集維持性血透病人尿液勞動強度大而沒有常規地進行該項操作,可能是另一個對維持性血透患者缺乏RKF研究的重要原因。

        研究者花費5年在美國進行了一個國家級大型縱向隊列的研究,入選維持性血透超過4年(2007年1月至2010年12月),並取得有效的血液透析開始時和1年後尿液數據的患者,確定開始血液透析之後哪些臨床因素在1年內影響患者的RKF,並定量地研究RKF的年變化與生存的關聯。

該研究結果表明︰

        1. 更好的1年期腎CLurea與更好的生存率相關,腎CLurea的年下降與全因死亡呈梯度相關;而且這種關聯並不隨著實驗室變量和超濾率調整而改變;

        2. 這些關聯在RKF基線層級、年齡、性別、種族、糖尿病、充血性心力衰竭病史、血紅蛋白、血清白蛋白和血清磷水平上是一致的;

        3. 尿量作為RKF的另一指標的敏感性分析也產生一致的關聯。

        4. 女性、非白種人、糖尿病和充血性心力衰竭史是RKF下降的一致危險因素;

        5. 在血透患者中,使用血管緊張素受體阻滯劑厄貝沙坦與安慰劑相比,兩者RKF隨時間的下降沒有顯著差異;雖然血液透析不脫水策略可能維持尿量,但它也會升高血壓、增加左心室質量指數和心血管事件,因此,個體化容量管理十分重要性,以避免充血性心力衰竭和透析中低血壓。

        6. 美國腎髒數據系統的特殊研究表明,充血性心力衰竭和AKI是住院進行起始血液透析的最常見原因,約5%的血透患者在2008至2009年通過腎髒替代治療恢復了腎功能而終止透析。隨著時間的推移,腎功能恢復率增加,但是如果醫務人員在患者腎功能恢復後繼續進行透析而不重新評估其RKF,則腎功能恢復率會被低估。

        美國最近的終末期腎髒疾病質量激勵計劃中,血液透析充分性的評估將具有殘存腎功能的患者排除在外,該研究結果是及時的和相關的。目前確定血液透析充分性考慮的唯一指標是spKt/V,閾值為≧1.2。然而,許多患者在ESRD早期可能保留較好的RKF,這可能對他們實現足夠的溶質清除和液體去除有重要的影響,從而有更好的臨床結果。此外,根據RKF制定個性化血液透析處方可以允許適當減少透析治療時間和頻率,這可能對患者的生活質量和降低醫療費用產生有利的影響。

        總之,透析第一年RKF下降與血液透析患者的全因死亡率有極強的相關性。保護RKF對提高患者的生存率有明顯臨床獲益。


文章來源︰Yoshitsugu Obi, Connie M. Rhee. et, al. Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients[J]. J Am Soc Nephrol. 2016, 27: 37583768.