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【典型病例】療程化血液灌流對尿毒癥患者PTH和難治性高血壓的影響

時間 :  2018-07-05

摘要


李強,男,48歲,13年前開始維持性血液透析治療(3次/周),2017年1月開始行血液透析濾過聯合血液灌流(2次/月),PTH明顯下降,從826.3pg/ml降至483.8pg/ml,血磷有所下降,從2.92mmol/L降至2.02mmol/L,皮膚瘙癢、關節酸痛以及高血壓情況明顯好轉。

01

臨床資料

主訴︰規律血液透析13年。

現病史︰患者13年前無明顯誘因下出現頭暈不適,測血壓示230/170mHg,伴乏力不適及雙下肢水腫,于江甦省人民醫院就診,查腎功能示肌酐700umol/1.立即予股靜脈置管,予臨時血液透析治療,頭暈及雙下肢水腫好轉。當時診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎髒病G5D、腎性高血壓。10余天後于江甦省人民醫院腎內科行左前臂動靜脈內瘺成形術,開始予每周3次規律血液透析治療。病程中,患者無咳嗽咳痰,無畏寒發熱,無腹痛腹瀉,有時覺關節酸痛及皮膚瘙癢。

既往史︰既往有“腎性高血壓”病史13年,現服用“拜新同1#bid、科素亞1#qd、倍他樂克1#gn、常藥降壓片1#tid、尼群地平2#tid”降壓,血壓控制欠佳;否認糖尿病冠心病病史,否認肝炎結核史。有“股靜脈置管、左前臂動靜脈疾成形術”手術史。否認其他重大手術外傷及輸血史,否認食物藥物過敏史

診斷︰

        慢性腎髒病G5D

        慢性腎小球腎炎

        腎性高血壓

治療經過︰

        規律血液透析3次/周,血液透析濾過聯合血液灌流2次/月,同時定期監測電解質、血常規、PTH等。

02

治療指標變化情況

透析並發癥改善情況︰

高血壓︰血壓從 230/170mmHg 下降至 135/80mmHg ;

皮膚瘙癢︰皮膚瘙癢癥狀基本消失

關節酸痛︰關節酸痛得到明顯緩解

03

討論

        維持性血液透析患者,有些往往表現為難治性高血壓,其發病率約佔尿毒癥高血壓患者的3%-5%。患者血壓常常高達180 / 110mmHg以上,且3種以上降壓藥物聯用亦難以奏效。有學者觀察到PTH升高是慢性腎功能不全高血壓原因之一。另外,PTH能刺激機體組胺的產生和釋放,增加鈣離子和磷離子在皮膚的沉積,皮膚中鈣磷濃度的增高可促進致癢物質的生成;PTH還會進一步導致維生素D3產量下降,血鈣降低,最終導致骨骼損害,表現為關節酸痛,骨痛甚至畸形。雖然皮膚瘙癢和關節酸痛不至于威脅生命,但卻使患者生活質量嚴重下降。此外,在一定程度上毒素會阻礙紅細胞的產生和代謝,造成腎性貧血癥狀。

        常規血液透析僅能透分子量 < 0.5kD物質, PTH的分子量為9 kD , 屬于常規血液透析不能透過的物質,樹脂血液灌流器具有高比面積、多孔、吸附速率快等優點,能吸附分子量 >0.5 kD的中、大分子物質,可以很好的吸附患者體內的PTH。隨著患者體內PTH濃度的降低,透析中並發癥亦得到很大的改善。

        該患者行HDF+HP後,血紅蛋白一直維持在140g/L左右,營養狀況良好,PTH和血磷明顯下降,皮膚瘙癢和關節酸痛得到了緩解。而且,患者曾血壓高達230/170mmHg,降壓藥聯合用藥控制欠佳,療程化血液灌流後,血壓得到了較好的控制。

相關治療數據

參考文獻︰

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