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血液透析患者血清β痕量蛋白、β2微球蛋白對殘余腎功能的預測價值

時間 :  2018-07-18

 

    殘余腎功能(RKF)對血液透析(HD)患者有重要意義。RKF在改善營養、貧血和控制血磷水平等方面有顯著的臨床優勢。KDOQI建議在KRU≧2ml/min/1.73m2的條件下,可適當降低最小透析Kt/V指標。歐洲最佳實踐指南(EBPG)建議使用尿素和肌酐清除率來測量HD患者的RKF,並提出將其納入HD處方參考,允許個體化調整透析處方以達到最小Kt/V目標。為了安全地實施增量式HD,RKF必須至少每隔1到3個月收集一個透析間期尿液以確定尿素和肌酐的清除情況。透析患者收集尿液是困難的,血清生物標志物的監測將有效規避這一點。

    尿素和肌酐是作為傳統常用監測腎功能的生物標志物並不可靠,因為其受肌肉質量、性別、飲食和營養狀況等因素的影響。因此,新的替代血清標志物,特別是血清胱抑素C、β-痕量蛋白(βTP)和β2-微球蛋白(β2M)已引起人們的關注。血清胱抑素C檢測在透析患者中的應用是有限的,因為血清胱抑素C的非腎清除率是顯著的,並且大大超過了它的腎清除率。βTP是一種23 kDa糖蛋白,在腦、視網膜、睪丸、心髒和腎髒等多個器官中表達。它幾乎完全由腎髒分泌,血清βTP濃度與HD患者的殘余尿量有很好的相關性,雖然它在HD環境下預測RKF的能力還沒有被探索出來。β2-微球蛋白(β2M)分子量為11.8kDa,會在腎衰竭過程中積累,既有的研究顯示β2M水平與HD和腹膜透析的RKF密切相關。RKF是影響HD患者β2M水平的決定因素,它的影響大于血液透析濾過提供的對流清除量。

    研究者在英國赫特福德郡一個透析中心進行了一項單中心橫斷面研究,共觀察了實施漸進式透析處方的241例HD患者。其中在191例血液透析患者在透析間期的尿液收集情況(尿素和肌酐清除率的平均值)等KRU和GFR標準方法的基礎上,進行血清β痕量蛋白、β2微球蛋白監測,並建模導出新的KRU和GFR預測方程。這些模擬方程在40名患者的單獨驗證隊列中進行了測試。模型組與驗證組在年齡、人體參數、種族、血壓、透析充分性、糖尿病患病率、原發性疾病方面沒有顯著性差異,兩組血清βTP和β2M濃度相近。具體預測模型如下︰

GFR的最佳模型方程(R2=0.70)

KRU的最佳模型方程(R2=0.63)

    在模型中,將評估KRU和GFR的最佳預測方程與測量的KRU和GFR(使用尿素和肌酐清除率)進行了比較,驗證隊列使用相關和Bland-Altman分析,使用κ統計評估不同截止水平的殘余腎功能的一致性水平。應用建立的方程,在驗證隊列中估計KRU的截止值>2ml/min/1.73m2,與實測的KRU(k ? 0.654)有很好的一致性。只有5.0-5.2%的HD患者,新建立的方程不正確地估計KRU≧2ml/min/1.73m2。如果根據KDOQI使用KRU估計值來設定最小透析Kt/V指標,那麼只有極小部分患者會透析不充分。

    這項研究有許多局限性︰驗證隊列中的患者數量相對較少(n=40)。基于小樣本的模型方程可能會限制對一般人群的適用性,因為其他共同疾病因素,如炎癥、活動性狼瘡和惡性腫瘤可能影響βTP和β2M水平。同樣,模型回歸方程是基于一個相對均一的群體,高比例HDF治療。申博使用了尿素和肌酐前後水平的算術平均值,因為這是計算GFR和KRU的常用方法。但是,這種方法確實存在與尿液排泄和血漿溶質水平的非線性透析間增量有關的潛在誤差。這種方法需要在更大、更多樣化的患者群體中得到驗證。

    綜上所述,涉及βTP和β2M的方程給出了RKF的合理估計方法,並有可能用來識別KRU>2ml/min/1.73m2的患者進而安全實施KDOQI增量透析方法(漸進式透析)。

參考文獻︰Wong J, Sridharan S, Berdeprado J, et al. Predicting residual kidney function in hemodialysis patients using serum β-trace protein and β2-microglobulin[J]. Kidney International, 2016, 89(5):1090-1098.