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連續性腎髒替代治療質量控制與效果評估(上)

時間 :  2018-07-23

 

連續性腎髒替代治療CRRT效果評估因素

導讀

     連續性腎髒替代治療(CRRT)是目前在使用中腎髒替代治療(RRT)最主要的治療方式,這種治療方式也是大多數危重病人最先開始的治療方式。然而,總的來說,CRRT並沒有達到最佳治療效果。影響CRRT的治療效果有很多因素,包括最佳處方、精準控制、CRRT治療者的專業化水平、使用的CRRT設備等,建立一個包含CRRT所有影響因素和進程的綜合質量控制系統是必不可少的。本文摘取復旦大學附屬中山醫院丁小強教授發表在Claudio Ronco教授的新作《40 years of Continuous Renal Replacement Therapy》中《Continuous Renal Replacement Therapy Quality Control and Performance Measures》部分內容,其分析了CRRT效果評估因素(QMs)。


CRRT效果評估因素

     QMs提供了一個方法,它可以測量、檢測、評估和綜合一個健康管理系統的各個方面,從而確保達成一個高質量健康管理系統。一個最佳的QMs應該具有幾個屬性,比如重要性、可用性、可行性、循證醫學屬性。重要性意味著QMs和結果具有極強的聯系。可用性和可行性意味著QMs可以被明顯定義的、可靠的、有效的、可實施的和可解釋的。循證醫學意味著QMs能充分被科學證明。一個綜合的CRRT質量控制系統應該像QMs一樣,可以涵蓋所有方面,同時記錄所有CRRT進程(表1)。


CRRT質量控制系統

     一個質量控制系統框架已經被廣發應用到定義QMs,它可以按照醫療健康分為3個方面︰結構、過程和結果。結構指的是背景環境、操作者的資格證書和組織系統,過程指的是治療的全部組成部分。結果指的是病人愈後、功能恢復和存活率。

     在這個控制系統,結構包含CRRT處方醫生、處方、前提條件,這些都是決定CRRT治療的先決條件。根據質量控制系統框架的定義,一個理想的CRRT結果指的是接受CRRT治療後的死亡率、存活率以及腎髒功能恢復情況。

     CRRT的QMs過程包括兩個方面,一個是指CRRT本身治療效果,另一個是指CRRT治療目標的達成。CRRT的質量控制因素被應用在很多評估CRRT效果質量的研究中,比如,有效的治療時間、實際溶質清除量和濾器效果(管路和濾器壽命、濾器凝血的頻率等)。

     CRRT治療的主要目的就是有效和安全,比如水、電解質和代謝酸平衡以及CRRT治療中避免出現不良反應。不像QIs結果強調如死亡率,這些過程指標在CRRT實施過程中應該被評估,這些因素不僅會影響CRRT的結果,而且同時需要這些因素來改進QIs的結構。所有上述提到的方面構成了CRRT綜合質量控制系統的”6P”(圖1)︰

圖1. CRRT質量控制系統“6P”

     高質量的CRRT對于嚴重的AKI病人起到好的治療效果是一個非常重要的因素,但是申博仍然需要做更多的研究來建立一個CRRT綜合效果控制系統,很多因素會影響CRRT的效果,包括CRRT的處方(如時間、劑量、導管、治療方式、抗凝方法等)、環境(處方提供者是誰、處方提供者的專業知識水平、CRRT的培訓教育系統等等),CRRT設備(濾器膜、報警裝置靈敏性、治療時的穩定性和精度、電子數據記錄軟件等等)。實際上,對于其中很多因素還存在爭議,這也解釋了為什麼對于CRRT來說建立一個綜合效果控制系統是很難的。CRRT治療如何常規評估和檢測,申博還需要做更多的工作來解決已經存在的理論到現實的差距。

參考文獻︰Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 194, pp 134145 ( DOI: 10.1159/000485611 )。

關于CRRT劑量、時機,潛在的CRRT提升方法等內容,敬請期待《連續性腎髒替代治療質量控制與效果評估下》。