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連續性腎髒替代治療質量控制與效果評估(下)

時間 :  2018-07-24

 

連續性腎髒替代治療CRRT劑量、啟動時機

導讀

      連續性腎髒替代治療(CRRT)是目前在使用中腎髒替代治療(RRT)最主要的治療方式,這種治療方式也是大多數危重病人最先開始的治療方式。然而,總的來說,CRRT並沒有達到最佳治療效果。影響CRRT的治療效果有很多因素,包括最佳處方、精準控制、CRRT治療者的專業化水平、使用的CRRT設備等,建立一個包含CRRT所有影響因素和進程的綜合質量控制系統是必不可少的。本文摘取復旦大學附屬中山醫院丁小強教授發表在Claudio Ronco教授的新作《40 years of Continuous Renal Replacement Therapy》中《Continuous Renal Replacement Therapy Quality Control and Performance Measures》部分內容,本文主要分析CRRT劑量、時機、有效治療時間、液體平衡管理等因素。

CRRT劑量

      基于ATN和RENAL實驗,現在基本已經達成一致,就是高劑量CRRT治療效果和常用劑量治療效果之間沒有明顯差別。所以,全球腎髒疾病治療提高指南和急性透析指南(ADQI)推薦治療劑量至少是20-25ml/kg/h 。實際上,CRRT劑量綜合評估系統不僅包含溶質的排除,還包含水、電解質、代謝性酸平衡,這些因素在之前的研究和治療指南中都沒有引起足夠的重視。

      在臨床實踐中,QM不僅關注劑量的推薦劑量(如至少20-25ml/kg/h),同時關心日常治療中特殊目標的達成。這些個性化的目標為危重癥患者在疾病發展中提供了更多精確的治療方法。比如,在CRRT開始的時候,高劑量也許是必須的,但是隨著治療的進行,會慢慢降低到標準劑量標準。因此,ADQI提倡精準CRRT包括溶質控制,這就要求CRRT劑量是動態的,申博要意識到在疾病發展過程中目標物質和非目標物質清除是變化的。在實施CRRT劑量時的QMs檢測細節已經被廣泛提及,這需要進一步的驗證、操作提前、操作之前最優的CRRT劑量(圖2)。

圖2.CRRT劑量流程表

      另外,實際劑量和推薦劑量的比值(Dose D/P )也是CRRT非常重要的QM,這一概念就像申博在治療一段時間內實際脫水量和指南推薦的脫水量的比值。這一指標是基于實際劑量和推薦劑量的比值,推薦劑量是基于尿素氮和肌酐的清除率。Lyndon等人發現經過高劑量(35 mL/kg/h)連續性靜脈-靜脈血液透析濾過治療後,實際的尿素氮清除率和推薦的尿素氮清除率有7.1%的明顯差別,肌酐清除率更是有13.9%的差別。這也可能揭示了申博今天日常所用的連續性靜脈-靜脈血液透析濾過推薦劑量過高評估實際的清除率,因此,對于清除率的直接測量都揭示了個性化的CRRT劑量是申博的目標。所以Dose D/P基礎值應該超過0.80。

CRRT啟動時機

      可以用兩種方式來解釋這個QM。第一個就是時機的典型定義,也就是啟動CRRT最理想的標準。臨床實踐表明CRRT啟動時機是變化的 ,而且似乎跟很多因素有關系。舉個例子,由于心外科手術,啟動時間可能被更改,因為在這種情況下,相對的或者絕對的流速平衡都是更加重要的。Xu等人發現在ICU病房中,如果心髒術後累計水瀦留能保持在≧ 7.2%,將對90天短期愈後產生不利影響。對于AKI-RRT心髒術後患者來說這一發現可能提供了一個新的策略。Yang等人發現對于心髒術後患者來說,如果基于體液負荷的評估,早期CRRT相對于標準CRRT會產生更少的死亡率,腎髒功能恢復更快,頻次也會更多。不幸的是,申博到目前為止,還沒有可解釋的最合適的時機。這一QM是最難操作的,也是實踐中很難改進的。

      另外一種對時機的解釋是時間間隔,這種時間間隔是指顯示可以實施CRRT治療導申博實施CRRT之間的間隔時間。總的來說,這種時間間隔是從顯示出CRRT治療癥狀開始到申博準備工作好了之間的間隔。腎髒快速反應治療隊伍也許可以幫助申博縮短這個時間間隔,從而獲得更好的治療效果。ADQI也提倡出現CRRT治療指征後3個小時內開展CRRT治療。

有效治療時間

      在實際治療過程中,CRRT並不是一直持續不斷的,所有使機器停機的因素都會對CRRT治療效果產生影響。有效治療時間是指患者接受CRRT治療24小時內,總共得到的平均治療時間。Uchino等人發現在接受連續靜脈-靜脈血液濾過每1天治療時間內有3個小時是治療停止時間,他們建議每1天治療治療必須保證16個小時是有效治療時間才可以保持在24小時循環中尿素和肌酐的穩定濃度。

      另外,在CRRT治療中,申博應該記錄並分析導致治療中斷的原因,這樣申博才可以持續提高CRRT質量管理系統,這也許是保證CRR的效果的一個很重要的因素。大多數情況下,導致CRRT停止基本上是血流量不穩定、意外導致的濾器更換,過多的醫學檢查(比如ICU過多的影像學檢查)。因此,申博可以通過很多方式來提高有效治療時間。

體液平衡管理

      CRRT的一個功能作用就是保持身體的體液平衡,現在都比較認可的是,對于血液動力學不太穩定的病人來說,CRRT可以提供一個清楚溶質的治療方法,體液平衡和溶質清除也是CRRT治療的目標,在某些情況下,比如做完心髒手術的急性腎衰患者,體液平衡是CRRT治療最主要的目標。

      由于這個原因,體液平衡就應該是CRRT的QM。對于使用CRRT進行治療的患者來說,獲得體液平衡應該被認為是最主要的目標,它要求申博必須每天都要獲得一個體液平衡並實時監測。在某些治療中,為了獲得更精準的控制,申博必須經常評估體液平衡(比如每隔4或者6小時)。在實際CRRT治療中,精準的對流入和流出進行控制,不僅可以阻止體液的累計,同時也可以保持對靶物質的清除。

不良反應

      不良反應嚴重影響CRRT的安全性,申博應該要避免任何一種不良反應,Akhoundi 等人發現97%開展CRRT治療的病人會出現至少一種不良反應,其中包括低血壓(治療開始1小時內,43%),體溫降低(44%),心律不齊(29%),貧血(31%),血小板減少(40%)。在應用RCA進行CRRT治療時,最常見的電解質紊亂是低鈣血癥(22%),高鈣血癥(23%),高磷血癥(44%)。另外,在CRRT治療時,也會出現導管感染和滲血。標準操作對于CRRT團隊來說是非常有意義的。


參考文獻︰Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 194, pp 134145 ( DOI: 10.1159/000485611 )