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【知多滴】血液透析病人體重增長,好還是不好?

時間 :  2018-09-05

肥胖就像魔鬼,一直被認為是心血管疾病和慢性腎髒病的危險因素。然而,在血液透析人群當中,有一個所謂「逆流行病學」現象,即胖人反而死亡率低。以往的研究已提示,開始透析時患者的體重指數(BMI)高者比低者的生存結局更好。開始透析後的半年內體重增加者比體重下降者,生存結局更好。這與申博平時強調的控制體重增長似乎背道而馳。

        究竟血液透析患者的體重該不該增長?體重是一個波動的動態性指標,體重的變化趨勢和生存預後的相關性還不清楚。為此,加州大學歐文分校醫學院的 Chang 教授及其團隊開展了一項隊列研究,解釋了血液透析患者體重隨著時間變化的趨勢與生存預後的關系。全文發表在 2017 年 9 月的 Nephrol Dial Transplant 雜志上。

      研究者從美國一個血液透析集團(DaVita)的數據庫中篩選出 58106 名符合條件的血液透析患者,即在 2007 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期間開始透析並存活超過 1 年,且均為成人(≧ 18 歲),接受透析治療至少 60 天。從電子病案系統里面提取患者的人口學基本信息及並存疾。 ぉ壹鍬薊頰咼看甕肝鑾昂蟺奶逯、透析後收縮壓和超濾量。


      BMI 等于透析後干體重 (kg) 除以身高 (m) 的平方。如此每個病人每個月至少進行 13 次上述指標的測量(每周透析 3 次),所有重復測量的數據均按每個病人每月計算均值。患者開始透析的第一個月作為基線。以進入透析後第二年開始計算,隨訪至少 4 年(平均隨訪時間 17.3 個月),終點指標是全因死亡率,刪失情況包括失訪、停止透析、接受腎移植或轉去非附屬的機構透析。 

      結果發現,病人進入透析後,體重迅速下降,在第 5 個月時達到最低值,平均下降 2%(圖 1A)。根據 BMI 將患者分為 4 個組︰低體重組 (<20 kg/m2)、正常體重組 (20∼25 kg/m2)、超重組 (25∼30 kg/m2) 和肥胖組 (≧ 30 kg/m2)。不同 BMI 分組的病人,其體重下降趨勢是不同的。特別是,肥胖組 (≧ 30 kg/m2) 並沒有在第 5 個月時達到最低值,而是繼續下降,至第 12 個月時下降約 3.8%(圖 1B)。而超濾量和透析後收縮壓隨時間變化的趨勢和體重的變化趨勢不同,因此可排除容量的影響。

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圖 1 透析第 1 年的體重變化軌跡

(A. 整個隊列 B. 按 BMI 分為 4 個組)


      因此研究分為透析第 1-5 個月和第 5-12 個月兩個階段進行比較。在前 5 個月,與體重變化±2% 比較,體重下降 2%∼6% 的病人和體重下降 ≧ 6% 的病人有更高的死亡風險。在第 1-5 個月,體重每增加 4%,HR 下降 4%(P < 0.001); 

      在第 5∼12 個月,體重下降 2%∼6% 的病人和體重下降 ≧ 6% 的病人,其 HR 分別為 1.15 和 1.36。而體重增加 2%∼6% 和增加 ≧ 6% 的病人,其死亡風險分別下降 9% 和 8%(圖 2)。二者的關聯在第 5∼12 個月更加顯著。在第 5∼12 個月,體重每增加 4%,HR 下降 8%(P < 0.001)。

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圖 2 全因死亡率與體重變化比例的關系


      病人本身有胖瘦之不同,基線 BMI 是否會影響這種現象呢?研究進一步根據基線 BMI 的不同進行分層比較,結果同樣觀察到在各個 BMI 分層中都存在著體重變化與死亡率的負相關聯系(圖 3)。若病人在第 1∼5 個月和第 5∼12 個月兩個階段都出現體重下降,則死亡風險增加;而體重增加者,生存預後較好,但除外那些體重過度增加者 (≧ 6%)。而且,在那些基線 BMI 正常 (20∼25 kg/m2) 的病人中,這種線性關系更加良好。經校正了超濾量、白蛋白等影響因素,結果仍然一致。

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圖 3 全因死亡率與體重變化比例和基線 BMI 的關系

      因此本文作者認為,開始血液透析的第 1∼5 月期間體重呈下降趨勢,主要是由于超濾、逐漸達到干體重的緣故;那麼,體重大幅下降的患者很可能有著程度更重的充血性心力衰竭,故生存預後不良;而第 5∼12 月期間體重的增加可能反映的是營養狀態的改善。

如此說來,對于血液透析患者,在達到干體重後若能有適度的體重增長,是有利于生存預後的。這點認識,有助于申博優化血液透析病人的體重管理。

來源︰丁香園

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